HF, sacubitril/valsartan da iniziare in ospedale. Nuove prove dal PIONEER-HF. #ACC2019

Nei pazienti con scompenso cardiaco (HF) acuto scompensato il passaggio da enalapril alla combinazione di sacubitril/valsartan a otto settimane porta a un'ulteriore riduzione delle concentrazioni di frammento N-terminale del propeptide natriuretico di tipo B (NT-proBNP), ma lo switch può essere associato a una "opportunità mancata" per ridurre gli eventi clinici, secondo i ricercatori del PIONEER-HF. Se ne è parlato a New Orleans, durante la Scientific Session 2019 dell'American College of Cardiology (ACC 2019).

Nei pazienti con scompenso cardiaco (HF) acuto scompensato il passaggio da enalapril alla combinazione di sacubitril/valsartan a otto settimane porta a un'ulteriore riduzione delle concentrazioni di frammento N-terminale del propeptide natriuretico di tipo B (NT-proBNP), ma lo switch può essere associato a una "opportunità mancata" per ridurre gli eventi clinici, secondo i ricercatori del PIONEER-HF. Se ne è parlato a New Orleans, durante la Scientific Session 2019 dell’American College of Cardiology (ACC 2019).

In uno studio di estensione di 4 settimane, che è stata un'analisi esplorativa per determinare se la combinazione sacubitril/valsartan dovesse essere avviata in ospedale una volta che il paziente fosse stabilizzato o a livello ambulatoriale, i soggetti in terapia iniziale con enalapril hanno avuto un crollo del 36% di NT-proBNP dalla settimana 8 alla settimana 12 quando sono passati a sacubitril/valsartan.

Riguardo ai pazienti trattati con sacubitril/valsartan in ospedale, questi soggetti hanno continuato ad avere una riduzione del 18,5% di NT-proBNP durante il trattamento dalla settimana 8 alla settimana 12. Entro la settimana 12, i livelli di NT-proBNP erano pressoché identici in entrambi i bracci dello studio.

Sebbene PIONEER-HF non sia stato potenziato per outcome clinici, i pazienti che avevano iniziato con sacubitril/valsartan in ospedale presentavano un rischio inferiore del 33% di morte, ospedalizzazione per HF o impianto del dispositivo di assistenza ventricolare sinistra a 12 settimane rispetto ai pazienti partiti con enalapril e passati alla combinazione alla settimana 8.

Tuttavia, mentre il rischio complessivo di eventi era significativamente più basso alla settimana 12, il tasso di eventi clinici dalla settimana 8 alla settimana 12 era simile nei pazienti avviati alla terapia con il farmaco in studio e in quelli passati a sacubitril/valsartan.

«Se si guarda solo il biomarcatore, che è fisiologicamente importante per pensare alla prognosi del paziente nel tempo, ci vogliono solo circa quattro settimane per portare tutti sullo stesso piano» ha detto l'investigatore principale Adam DeVore, del Duke University Medical Center di Durham.

Con gli outcome clinici, per i quali medici, pazienti e pagatori si preoccupano di più, lo studio suggerisce che c'è un tradeoff significativo in termini di attesa a far iniziare sacubitril/valsartan ai pazienti alla settimana 8.

Miglioramento precoce degli esiti post-dimissione
I risultati presentati all’ACC 2019 suggeriscono che mentre sacubitril/valsartan riduce il NT-proBNP ogni volta che viene avviato, il miglioramento precoce degli esiti post-dimissione visti nello studio principale «supporta l'avvio dell'inizio intraospedaliero di sacubitril/valsartan in pazienti stabilizzati con HF scompensato acuto» ha affermato DeVore.

I tassi di ipotensione sintomatica erano simili nei pazienti avviati dall’inizio al trattamento con sacubitril/valsartan e in quelli ‘switchati’ alla settimana 8. Non si sono verificati eventi aggiuntivi di angioedema in nessuno dei due bracci.

Il trial PIONEER-HF, pubblicato alla fine del 2018 sul “New England Journal of Medicine”, ha mostrato che, per i pazienti HF con ridotta frazione di eiezione, i medici potevano iniziare sacubitril/valsartan in ospedale e che questa strategia era superiore al trattamento con enalapril per abbassare i livelli di NT-proBNP.

Lo studio di estensione è stato condotto dato che, per la comunità HF, c'è una grande attenzione per le cure ospedaliere, così come per la dimissione a casa, ha detto DeVore.

Nel corso della sessione, è stato chiesto se il protocollo dello studio avrebbe potuto essere applicato alla pratica del mondo reale e se il trattamento intraospedaliero con sacubitril/valsartan potesse aumentare la durata del ricovero.

In risposta, DeVore ha affermato che la loro definizione di emodinamicamente stabile, richiesta come parte dello studio, era diretta e traducibile al letto del paziente. Nel trial complessivo, la durata della degenza è stata di 5 giorni, di poco superiore alla media nazionale Usa di 4,5 giorni, ha osservato infine DeVore.

G.O.

DeVore AD, Braunwald E, Morrow DA, et al. Initiation of angiotensin-neprilysin inhibition after acute decompensated heart failure: results of the open-label extension of the PIONEER-HF trial. Presented at: ACC 2019. March 16, 2019. New Orleans, LA.