HFrEF negli over 80, ingiustificato il mancato impiego degli ACE-inibitori

L'etÓ avanzata di per sÚ non dovrebbe essere un criterio per stabilire se una persona con insufficienza cardiaca (HF) e ridotta frazione di eiezione (HFrEF) vadano prescritti inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori) o bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB o sartani). Lo suggerisce uno studio di coorte - i cui risultati sono stati presentati a Vienna, nel corso del meeting 2018 dell'European Society of Cardiology Heart Failure (ESC-HF) - che tenta di riempire una lacuna nei trial sperimentali randomizzati.

L'età avanzata di per sé non dovrebbe essere un criterio per stabilire se una persona con insufficienza cardiaca (HF) e ridotta frazione di eiezione (HFrEF) vadano prescritti inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori) o bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB o sartani). Lo suggerisce uno studio di coorte - i cui risultati sono stati presentati a Vienna, nel corso del meeting 2018 dell’European Society of Cardiology Heart Failure (ESC-HF) - che tenta di riempire una lacuna nei trial sperimentali randomizzati.

In un'analisi di propensione basata sullo Swedish Heart Failure Registry (SwedeHF), infatti, tali pazienti, di età superiore agli 80 anni, hanno mostrato le stesse riduzioni di rischio relativo per morte e per decesso o ricovero ospedaliero (endpoint dell’analisi) mentre erano in terapia con questi agenti, al pari dei pazienti più giovani.

I pazienti più anziani, intrinsecamente più a rischio di mortalità rispetto a quelli più giovani, hanno mostrato riduzioni del rischio assoluto più nette per tali endpoint, ha detto Gianluigi Savarese, del Karolinska Institutet di Stoccolma (Svezia), nella sua presentazione dello studio.

Savarese ha inoltre osservato che i pazienti di età superiore a 80 anni costituiscono circa un quinto della popolazione HF. Gli ACE-inibitori hanno una raccomandazione di classe 1A, ma i principali studi clinici a supporto del loro uso hanno escluso i pazienti in quel gruppo di età.

L'analisi Swede-HF era basata su 6.710 pazienti di età superiore a 80 anni con scompenso cardiaco e frazione d’eiezione ventricolare sinistra inferiore al 40%; circa l'80% della coorte stava ricevendo ACE inibitori o ARB al basale.

Savarese ha riconosciuto che alcuni pazienti probabilmente hanno smesso di assumere o iniziare i farmaci dopo il basale, una limitazione dell'analisi. Il confronto tra i pazienti con farmaci prescritti e non prescritti ha mostrato molte differenze significative, come previsto.

Quelli che li assumevano avevano minore probabilità di essere in classe NYHA III o IV o di avere HF per più di 6 mesi, avevano una funzione renale migliore e avevano maggiori probabilità di ricevere un beta-bloccante e minori probabilità di ricevere diuretici ed era più probabile che fossero seguiti in una clinica ambulatoriale con infermieri per HF (P <0,001 per tutte le differenze).

La corrispondenza di propensione basata su tali caratteristiche di base ha prodotto gruppi di confronto di 1.208 pazienti con prescritti ACE-inibitori o ARB e 1.208 che non li hanno assunti.

Come accennato, , l’hazard ratio per la mortalità per tutte le cause si è attestata, nel gruppo trattato e non trattato con ACE-inibitori, rispettivamente a 0,78 nei soggetti ultraottantenni e a 0,81 nei soggetti di età inferiore; valori pari a 0,8 e 0,85 si sono registrati, analogamente nelle due fasce di età, in relazione all’endpoint combinato mortalità per tutte le cause e ricovero per HF.

Un dibattito che mette d’accordo i cardiologi
La presentazione dell’analisi di Savarese ha suscitato un ampio dibattito tra i cardiologi presenti. Poiché i pazienti con malattie cardiovascolari vivono sempre più a lungo, ha osservato Christopher M. O'Connor, dell'Inova Heart & Vascular Institute, Falls Church (Virginia, USA), è normale vedere persone con più di 80 anni con HF.

«Sono più mobili e attivi» ha proseguito «ma li abbiamo esclusi dalle sperimentazioni cliniche». Probabilmente ora è necessario elevare il limite massimo di età negli studi clinici a forse 90 anni, o addirittura eliminare un tetto, ha detto. Come conferma l'attuale analisi, ha dichiarato O'Connor, «non c'è motivo di credere che ci sia un qualche scoglio basato sull'età, per cui un farmaco funzioni fino all'età di 79 anni e poi non funzioni».

Osservando anche i cambiamenti nella demografia dei pazienti HF, il co-moderatore della sessione Frank Ruschitzka, del Centro Cardiologico Universitario di Zurigo (Svizzera), ha rilevato di avere tra i propri pazienti molti novantenni che ora sembrano avere 65 anni. Le linee di intervento stanno cambiando».

Con la terapia medica prescritta meno che ottimale negli anziani con HF, le scoperte attuali «sono ampiamente rassicuranti ma anche preoccupanti» ha dichiarato Wilfried Mullens, del Ziekenhuis Oost-Limburg di Genk (Belgio).

«Da un lato rassicura il fatto che le terapie continuino a fornire benefici anche nella popolazione anziana e un beneficio ancora maggiore rispetto ai pazienti più giovani, perché il rischio assoluto di morire o di ricovero in ospedale, se si è anziani, è estremamente alto» ha spiegato. «Dall’altro preoccupa sapere che i medici non riescono a prescrivere a questi pazienti questi farmaci in modo sufficiente».

L'attuale analisi – ha ripreso O’Connor - può aiutare ad alleviare alcune delle frasi ambigue nelle linee guida elative a chi con HF dovrebbe ricevere gli ACE-inibitori. Nella pratica clinica, ha detto, a molti ottuagenari con HF vengono comunque prescritti i farmaci. L'analisi attuale dovrebbe rafforzare la pratica, ha aggiunto, e «probabilmente incoraggerà un maggiore uso di queste terapie negli anziani, e questo è un fatto positivo».

I possibili freni alla prescrizione
Mullens ha cercato di individuare i possibili freni alla prescrizione degli ACE-inibitori nei più anziani, osservando che questi ultimi tendono a essere in politerapia. «Spesso ci viene chiesto di ridurre il numero dei farmaci» ha affermato. «Quello che accade nel nostro istituto quando i pazienti sono ricoverati in geriatria è che viene ridotta l’inibizione del sistema renina-angiotensina, favorendo di nuovo lo scompenso».

Ha inoltre osservato che i più anziani tendono ad avere comorbilità, tra le quali spesso disfunzione renale. «Per noi, in quanto medici che si occupano di HF, è importante promuovere questi farmaci anche se i pazienti hanno una cattiva funzionalità renale, perché questi sono gli unici farmaci in grado di preservare ed elevare la funzione glomerulare».

G.O.

European Society of Cardiology Heart Failure (ESC-HF) 2018. Late breaking trial II - chronic heart failure; presented May 27, 2018.