Ictus, nella real life meno sanguinamenti maggiori con dabigatran rispetto a rivaroxaban

Un vasto studio osservazionale condotto da ricercatori dell'Fda ha riscontrato che dabigatran (150 mg due volte/die) è risultato associato a minori percentuali di sanguinamento intracranico e sanguinamento maggiore extracranico, tra cui il sanguinamento maggiore gastrointestinale, rispetto a rivaroxaban (20 mg una volta/die) in pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare (FA). Si tratta, ad oggi, del più ampio studio osservazionale di confronto fra i due farmaci, che ha analizzato i dati di oltre 118mila pazienti affetti da fibrillazione atriale. I risultati dello studio sono stati pubblicati su JAMA Internal Medicine.

Un vasto studio osservazionale condotto da ricercatori dell’Fda ha riscontrato che dabigatran (150 mg due volte/die) è risultato associato a minori percentuali di sanguinamento intracranico e sanguinamento maggiore extracranico, tra cui il sanguinamento maggiore gastrointestinale, rispetto a rivaroxaban (20 mg una volta/die) in pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare (FA).

Si tratta, ad oggi, del più ampio studio osservazionale di confronto fra i due farmaci, che ha analizzato i dati di oltre 118mila pazienti affetti da fibrillazione atriale. I risultati dello studio sono stati pubblicati su JAMA Internal Medicine.

 Lo studio di Graham e colleghi dell’Fda, l’autorità regolatoria statunitense, ha valutato in via retrospettiva i rischi di ictus, sanguinamenti e mortalità in 118.891 pazienti con fibrillazione atriale, la forma più comune di aritmia cardiaca.

Gli outcomes che venivano misurati erano i seguenti: stroke tromboembolico, emorragia intracranica, sanguinamento maggiore intracranico (inclusi quelli gastrointestinali).
L’utilizzo di rivaroxaban è risultato associato a una riduzione non significativa di stroke tromboembolici (HR 0,81; 95%CI 0.65-1.01; p = 0,07), ma a un significativo aumento di emorragie intracraniche (HR 1,65; 95%CI 1.20-2.26; p = 0,002) e sanguinamenti extra cranici (HR 1,48; 95%CI 1.32-1.67; p < 0,001).

Per i sanguinamenti maggiori gastrointestinali il rischio relativo di rivaroxaban confrontato a dabigatran è stato di 1,40; 95%CI 1.23-1.59; p < 0,001. Con rivaroxaban si è osservato anche un aumento non significativo di mortalità  (HR 1,15; 95% CI 1.00-1.32; p = 0,051).

In pazienti con 75 anni o più o con un CHADS2 score superiore a 2, l’uso di rivaroxaban è risultto associato a un modesto ma significativo aumento della mortalità rispetto al dabigatran.

Per gli altri endpoint primari, ictus e mortalità tromboembolica, non vi erano differenze statisticamente significative tra i due trattamenti. Gli endpoint secondari dello studio erano paragonabili tra i due trattamenti, o migliori con dabigatran 150 mg.

I punti di forza di questi studio comprendono l’ampia popolazione studiata e il fatto di aver considerato solo i nuovi utilizzatori di anti coagulanti per la durata della scoagulazione come fattore confondente. I limiti del trial sono di essere di natura retrospettiva, la relativamente breve durata media del follow up (4 mesi). Inoltre, sarebbe stato interessante aver considerato anche l’apixaban, farmaco caratterizzato da un buon profilo di efficacia e sicurezza.

Gli autori concludono che "in questo grande confronto diretto di pazienti con fibrillazione atriale trattati con dabigatran o rivaroxaban, l'uso di rivaroxaban è stato associato a un aumento statisticamente significativo del rischio di emorragia intracranica e sanguinamenti maggiori extracranici, compresi i sanguinamenti gastrointestinali, e forse a un aumento della mortalità nei pazienti più anziani o quelli con più elevato rischio di base di andare incontro ad ictus ".

"Il maggior effetto anticoagulante osservato dopo il trattamento con rivaroxaban può essere dovuto alla dose superiore richiesta dalla somministrazione once a day. Non si può nemmeno escludere un contributo in tal senso derivante dall'uso off-label di rivaroxaban alla dose standard in pazienti con insufficienza renale."

Studio pubblicato su JAMA Internal Medicine
Studio osservazionale, retrospettivo su dati real life, che ha valutato i rischi di ictus, emorragia e mortalità con dabigatran e rivaroxaban in 118.891 pazienti affetti da fibrillazione atriale non-valvolare negli Stati Uniti, coperti dal programma di assistenza sanitaria Medicare. Tutti i pazienti arruolati tra novembre 2011 e giugno 2014 erano di età avanzata (superiore ai 65 anni) e molti di loro presentavano patologie concomitanti (co-morbilità). L’analisi retrospettiva di coorte di pazienti in nuova terapia ha compreso in totale 52.240 pazienti in terapia con dabigatran e 66.651 pazienti in terapia con rivaroxaban. Le differenze di caratteristiche al basale sono state corrette utilizzando  il propensity score.

Tutti i pazienti erano naïve al trattamento e sono stati esclusi coloro che in precedenza erano stati in terapia con warfarin o anticoagulante orale non-antagonista della vitamina K. I pazienti hanno ricevuto la terapia ai dosaggi standard di dabigatran (150mg due volte/die) o rivaroxaban (20mg una volta/die).
Lo studio è stato condotto nell’ambito di un’iniziativa congiunta dei Centri per i Programmi Medicare & Medicaid (CMS) e della Food and Drug Administration (FDA) statunitense.

Abstract dello studio