Ictus ischemico acuto, qual Ŕ la pressione arteriosa sistolica ottimale per la trombectomia?

Sia la bassa che l'alta pressione arteriosa sistolica (PAS) al basale sono associate a un aumentato rischio di esito scarso in pazienti con ictus ischemico acuto sottoposti a terapia endovascolare, secondo i nuovi risultati di un ampio studio di registro, presentati a G÷teborg (Svezia), nel corso della 4th European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2018.

Sia la bassa che l’alta pressione arteriosa sistolica (PAS) al basale sono associate a un aumentato rischio di esito scarso in pazienti con ictus ischemico acuto sottoposti a terapia endovascolare, secondo i nuovi risultati di un ampio studio di registro, presentati a Göteborg (Svezia), nel corso della 4th European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2018.

I ricercatori hanno trovato che la PAS ottimale è di 135 mmHg. L'aumento dei valori al di sopra di questo livello è stato associato a un aumentato rischio di emorragia intracranica sintomatica e a una minore probabilità di riperfusione riuscita.

«I nostri risultati suggeriscono che il trattamento dell'ipertensione arteriosa può essere utile nei pazienti sottoposti a terapia endovascolare e deve essere studiato in studi randomizzati e controllati» ha premesso Sophie van den Berg, dell’Academic Medical Center di Amsterdam (Olanda), che ha presentato lo studio.

Dati ripresi dal Registro MR CLEAN
L'attuale studio, in particolare, ha valutato nel Registro MR CLEAN la relazione tra PAS prima della terapia endovascolare, da un lato, e riperfusione, emorragia intracranica sintomatica ed esito funzionale a 90 giorni (punteggio di Rankin Scale [mRS] modificato), dall’altro.

Il registro MR CLEAN è uno studio osservazionale, prospettico, multicentrico di terapia endovascolare nella pratica clinica di routine nei Paesi Bassi.

Lo studio ha incluso 1.488 pazienti sottoposti a terapia endovascolare per ictus tra il 2014 e il 2016. La PAS media prima della procedura era di 150 mmHg e il 7% dei pazienti aveva una PAS superiore a 185 mmHg. La metà dei pazienti aveva una storia di ipertensione.

Relazione tra PAS ed esito funzionale, curva a U con punto più favorevole a 135 mmHg
Dopo aggiustamento per punteggio mRS prima dell’ictus, età, genere, National Institutes of Health Stroke Scale score, pregressa ipertensione e anestesia generale, i risultati hanno mostrato che la relazione tra PAS e scarso esito funzionale assumeva la forma di una curva a U non lineare, con la più bassa probabilità di un risultato scarso (punteggio mRS: 3 - 6) a una pressione sistolica di 135 mmHg.

Per PAS superiori a 135 mm Hg, il rischio di un esito scarso è aumentato del 13% per ciascun aumento di 10 mmHg (hazard ratio [HR]: 1,13; intervallo di confidenza al 95% [CI]: 1,07-1,19). Per PAS inferiori a 135 mmHg, il rischio di un esito sfavorevole è aumentato del 6% per ogni diminuzione di 10 mmHg, sebbene questa correlazione non fosse statisticamente significativa (HR: 1,06; IC 95%: 0,92 - 1,21).

Anche la relazione tra PAS e mortalità mostrava una curva a forma di U non lineare, con la mortalità più bassa vista a 135 mmHg. Il rischio di emorragia intracranica sintomatica (che si è verificata nel 6% dei pazienti) ha mostrato una relazione più lineare con l'aumento della PAS, con un aumento del rischio medio del 13% per ogni aumento di 10 mm Hg (HR: 1,13; IC 95%: 1,04 – 1,24).

La probabilità di una riperfusione riuscita mostrava una relazione lineare con la PAS; le possibilità di riperfusione si sono ridotte con crescenti valori pressori. van den Berg ha suggerito che ciò potrebbe essere causato dall'aumento delle forze idrauliche associate a pressioni più elevate che rendono più difficile la rimozione meccanica del coagulo.

I pazienti con PAS superiore a 185 mmHg presentavano rischi molto più elevati per un esito negativo, con il 78% con un punteggio mRS da 3 a 6 rispetto al 61% di quelli con pressioni inferiori a 185 mmHg (HR: 1,63; 95% CI: 1,10-2,42).

Due studi randomizzati in corso alla ricerca di conferme più solide
van den Berg ha osservato che un'alta PAS nella fase acuta dell'ictus ischemico è associata a un aumentato rischio di emorragia intracranica sintomatica e a esiti sfavorevoli, ma la misura in cui la PAS influisce sull'esito dopo trattamento endovascolare nella pratica clinica non è ben nota.

«I medici si stanno chiedendo se dovrebbero abbassare la pressione arteriosa nei pazienti ipertesi che hanno diritto alla terapia endovascolare» ha detto van den Berg.

Se l’abbassamento della pressione arteriosa nei pazienti ipertesi con ictus sottoposti a terapia endovascolare sia vantaggioso è ora valutato in due studi randomizzati: RIGHT-2 e MR ASAP.

A.Z.

Riferimento:
4th European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2018. Large Clinical Trials 2. Presented May 18, 2018.