Idea dal sol levante: inibitori RAAS nell'infarto con rigurgito mitralico per migliorare la prognosi

Il rigurgito mitralico (MR) secondario incide sulla prognosi dei pazienti con infarto miocardico (IM) ma l'utilizzo di inibitori del sistema renina-angiotensina (RAAS) - ovvero ACE-inibitori e antagonisti del recettore dell'angiotensina I (ARB) - pu˛ associarsi a una prognosi migliore a lungo termine nei pazienti con IM e MR significativo. Sono le conclusioni di uno studio i cui risultati sono stati pubblicati online su Heart.

Il rigurgito mitralico (MR) secondario incide sulla prognosi dei pazienti con infarto miocardico (IM) ma l'utilizzo di inibitori del sistema renina-angiotensina (RAAS) – ovvero ACE-inibitori e antagonisti del recettore dell’angiotensina I (ARB) - può associarsi a una prognosi migliore a lungo termine nei pazienti con IM e MR significativo. Sono le conclusioni di uno studio i cui risultati sono stati pubblicati online su Heart.

«Il MR secondario a IM si sviluppa come risultato dell’allontanamento (tethering) del foglietto mitralico causato da dilatazione del ventricolo sinistro (LV), spostamento del muscolo papillare e allargamento dell’anello mitralico» ricordano gli autori dello studio, guidati da Hiroyuki Okura, dell’Università Medica Nara di Kashihara (Giappone).

Un ambito clinico di confine, conteso tra indicazione medica e chirurgica
«Precedenti studi hanno costantemente dimostrato che il MR secondario in pazienti con cardiomiopatia ischemica o non ischemica è associato a prognosi infausta» proseguono. «Secondo le più recenti linee guida, la correzione chirurgica del MR è indicata nei pazienti che sono sottoposti a un intervento di bypass coronarico o di sostituzione della valvola aortica. D’altra parte, l'indicazione chirurgica al MR secondario senza intervento concomitante di bypass o di sostituzione aortica è ancora controverso e quindi non è fortemente raccomandata come terapia di prima linea per MR secondaria».

«Sono invece raccomandate come terapia di prima linea per pazienti con IM e scarsa funzione LV sistolica terapie mediche ritenute ottimali in base alle prove di efficacia come i beta-bloccanti e gli inibitori RAAS» spiegano ancora Okura e colleghi. «Peraltro l'impatto di questi farmaci sul MR secondario è scarsamente compreso».

I ricercatori hanno ipotizzato che l'uso degli inibitori RAAS potesse migliorare l'outcome clinico nei soggetti infartuati con MR secondario e l'obiettivo di questo studio è stato quindi la valutazione dell'impatto prognostico degli inibitori RAAS in questa popolazione di pazienti.

Dalle curve di Kaplan-Meier confermata l’associazione con valori migliori di sopravvivenza
Nello studio sono stati arruolati in totale 953 pazienti con IM. È stata messa a confronto la prognosi a lungo termine tra pazienti con IM senza o con lieve MR (n = 657), MR moderato (n = 196) e MR severo (n = 100). I pazienti con IM e MR secondario significativo (ovvero =/> moderato) sono stati ulteriormente suddivisi tra soggetti trattati con e senza inibitori RAAS. Sono stati infine confrontati i valori di sopravvivenza e quelli di sopravvivenza libera da eventi cardiaci (morte per tutte le cause e scompenso cardiaco congestizio).

La sopravvivenza a lungo termine è risultata associata in modo significativo con la gravità del MR (p <0,0001). Nei pazienti con MR significativo (n = 296), gli inibitori RAAS sono stati utilizzati in 130 pazienti (44%) e non impiegati in 166 soggetti (56%). La frazione di eiezione (47,3+/-12,2 vs 46,6+/- 13,4%, p = NS) e il rapporto tra la velocità di flusso transmitralico precoce e la velocità precoce dell’anello mitralico (E/e') sono risultati simili nei due gruppi (18,4+/-8,1 vs 16,5+/-7,0, p = NS).

Le curve di Kaplan-Meier per la sopravvivenza libera da eventi cardiaci hanno dimostrato che l'uso di inibitori RAAS è risultato associato a una sopravvivenza superiore (p = 0,006), così come a migliore sopravvivenza libera da eventi (p = 0,02). All’analisi univariata e multivariata a rischi proporzionali di Cox, l'età (hazard ratio, HR = 1,046; p = 0,039) e l’impiego di inibitori RAAS (HR = 0,480; p = 0,048) sono risultati fattori predittivi indipendenti di eventi cardiaci.

Vasodilatazione e riduzione delle resistenze vascolari alla base del ridotto rigurgito
«I principali risultati di questo studio sono stati che gli inibitori RAAS sono apparsi utilizzati nel 44% dei pazienti con IM e un significativo MR secondario e che l'uso degli inibitori RAAS si è associato a una migliore prognosi» commentano gli autori.

Dal punto di vista teorico – affermano – Ia terapia vasodilatante, basata sull’impiego dl ACE-inibitori o di antagonisti del recettore dell’angiotensina I (ARB), riduce la resistenza vascolare sistemica e la pressione arteriosa. La riduzione della resistenza vascolare sistemica potrebbe aumentare l’efflusso da LV e diminuire il MR.

«In effetti, l’efficacia degli ACE-inibitori e degli ARB sulla frazione di rigurgito, sul volume di rigurgito o sulla dimensione LV in pazienti con MR secondario non era stata ancora mai studiata» sottolineano gli studiosi. «Inoltre, l'uso cronico degli inibitori RAAS può favorevolmente influenzare il rimodellamento LV e migliorare la funzione LV sia sistolica sia diastolica».
Questi effetti favorevoli possono tradursi in un migliore risultato clinico. «Difatti gli inibitori RAAS sono fortemente raccomandati nelle linee guida statunitensi per l’IM con innalzamento del tratto ST» rimarcano Okura e colleghi. «Tuttavia, l'efficacia di questi farmaci sulla prognosi a lungo termine nei pazienti con IM con MR secondario non è mai stato studiato in modo prospettico né retrospettivo».

Per questo motivo, sostengono i ricercatori, i risultati di questo studio hanno forti implicazioni cliniche e supportano la raccomandazione descritta nelle linee guida. «Gli inibitori RAAS possono avere un effetto favorevole nei pazienti con IM e MR lieve. Infatti, sia la sopravvivenza che la sopravvivenza libera da eventi cardiaci hanno dimostrato un trend verso un miglioramento nei pazienti trattati con inibitori RAAS».

La correzione chirurgica del MR secondario può essere potenzialmente un altro trattamento di scelta nei pazienti con IM. «Il ruolo della valvuloplastica mitralica per il MR secondario non è stato ancora stabilito. Pertanto, potrebbe essere necessario un nuovo approccio chirurgico mirato principalmente all’apparato mitralico per migliorare la prognosi nei pazienti con IM e MR secondario. La chirurgia della valvola mitrale è al momento raccomandata solo nei pazienti sintomatici sottoposti a CABG o a chirurgia della valvola aortica. In caso contrario» concludono Okura e colleghi «la terapia medica ottimale è ancora il trattamento consigliato come prima linea di intervento».

Okura H, Kataoka T, Yoshida K. Renin–angiotensin system inhibitors in patients with myocardial infarction and secondary mitral regurgitation. Heart, 2016 Feb 10. [Epub ahead of print]
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