Anche quando non sono presenti segni clinici di evidente ipercortisolismo, i pazienti con incidentalomi surrenali e lieve ipercortisolismo presentano un aumentato rischio di eventi cardiovascolari e mortalità. Lo dimostra uno studio, apparso su Lancet Diabetes & Endocrinology, condotto presso l’Ospedale Universitario S. Orsola-Malpighi di Bologna.

«La scoperta incidentale di masse surrenaliche è aumentata negli ultimi pochi anni» ricordano gli autori, composto da un team coordinato da Guido Di Dalmazi, dell’Unità di Endocrinologia del Dipartimento di Scienze mediche e chirurgiche dell’Ospedale Universitario S. Orsola-Malpighi di Bologna. «Lievi alterazioni della secrezione di cortisolo senza segni clinici di ipercortisolismo palese (sindrome di Cushing subclinica) costituiscono un riscontro comune in pazienti con questo tipo di tumori».

«Sebbene nei pazienti con sindrome di Cushing subclinica siano state notate alterazioni metaboliche e un aumento del rischio cardiovascolare non sono state analizzate l'incidenza di eventi cardiovascolari e la mortalità a lungo termine» spiegano i ricercatori. Pertanto «abbiamo voluto accertare la frequenza di nuovi eventi cardiovascolari e la mortalità nei pazienti con incidentalomi surrenalici non secernenti, tumori a fenotipo intermedio, o masse che causano sindrome di Cushing subclinica».

Nello studio retrospettivo di 15 anni - che ha coinvolto anche l’Unità di Radiologia del Dipartimento di Malattie digestive e Medicina interna della struttura bolognese – sono stati inclusi i pazienti ambulatoriali con incidentalomi surrenali indirizzati in modo consecutivo all’Unità di Endocrinologia del S.Orsola-Malpighi dal gennaio 1995 al settembre 2010. I partecipanti sono stati valutati ogni 18-30 mesi per i primi 5 anni (follow-up medio: 7,5 anni; range: da 26 mesi a 15 anni).

Le concentrazioni del cortisolo dopo test di soppressione (DST) con 1 mg di desametasone sono state impiegate per classificare gli incidentalomi non secernenti (<50 nmol/L), a fenotipo intermedio (50-138 nmol/L) e la sindrome di Cushing subclinica (>138 nmol/L). Alla fine del follow-up, i pazienti sono stati riclassificati in base alla presenza di un pattern di secrezione immodificato o peggiorato rispetto al basale. In totale sono stati esaminati 198 pazienti ambulatoriali: al termine del follow-up 114 di questi presentavano incidentalomi surrenalici stabili non secernenti, 61 mostravano sia un fenotipo intermedio stabile sia una sindrome di Cushing subclinica, e 23 avevano un pattern di secrezione che era peggiorato.

In confronto ai pazienti con incidentalomi surrenalici stabili non secernenti, l'incidenza di eventi cardiovascolari è risultata maggiore nei soggetti a fenotipo intermedio stabile o con sindrome di Cushing subclinica (6,7% vs 16,7%; P=0,04) e in quelli con pattern di secrezione peggiorato (6,7% vs 28,4%; P=0,02). Gli eventi cardiovascolari, inoltre, sono apparsi associati in modo indipendente con un cambiamento (dal basale alla termine del follow-up) nelle concentrazioni di cortisolo post-DST ( hazard ratio [HR]: 1,13; 95% CI: 1,05-1,21; P= 0,001).

I tassi di sopravvivenza per morte da qualsiasi causa sono risultati inferiori nei pazienti sia con incidentalomi surrenalici stabili a fenotipo intermedio sia nei soggetti con sindrome di Cushing subclinica rispetto a quelli con masse stabili non secernenti (57,0% vs 91,2%: P=0,005). Fattori che sono risultati associati alla mortalità sono stati l’età (HR: 1,06; 95% CI: 1,01-1,21; P=0,03) e le concentrazioni medie di cortisolo post-DST (HR: 1,10; 95% CI: 1,01-1,19; P=0,04).

Rispetto ai pazienti con incidentalomi surrenali stabili non secernenti, la sopravvivenza non corretta per mortalità specifica cardiovascolare è stata inferiore sia nei pazienti a fenotipo intermedio stabile o con sindrome di Cushing subclinica (97,5% vs 78,4%; P= 0,02) sia in quelli con pattern di secrezione peggiorato (97,5% vs 60,0%; P=0,01). La mortalità per cancro non ha mostrato differenze tra i gruppi.

«I nostri risultati dimostrano un aumento della mortalità nei pazienti con lieve ipersecrezione di cortisolo, rispetto alle persone con masse surrenali non secernenti» commentano gli autori. «Questi dati sono in accordo con i dati secondo cui la malattia cardiovascolare è maggiore in pazienti con sindrome di Cushing subclinica e in quanti evidenziano un’ipersecrezione di cortisolo che aumenta nel tempo».

«L’apparato cardiovascolare è danneggiato negli individui con lieve secrezione di cortisolo, e i decessi sono più frequenti» sottolineano, e «i nostro risultati ci permettono di supportare la nozione che l’ipersecrezione di cortisolo contribuisce, in modo indipendente, all’aumento delle malattie cardiovascolari e ai decessi».
Pertanto, è la conclusione, «i pazienti con incidentalomi surrenali dovrebbero essere esaminati con la massima cura al momento della diagnosi e periodicamente in seguito, una completa valutazione ormonale (obbligatorio il DST) per escludere la progressione dell’ipersecrezione di cortisolo. Quando possibile, in pazienti con ipercortisolismo subclinico stabile e in quelli con pattern in peggioramento bisognerebbe intervenire chirurgicamente».

Arturo Zenorini

Di Dalmazi G, Vicennati V, Garelli S, et al. Cardiovascular events and mortality in patients with adrenal incidentalomas that are either non-secreting or associated with intermediate phenotype or subclinical Cushing's syndrome: a 15-year retrospective study. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014 Jan 29. [Epub ahead of print]
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