Infarto NSTEMI, inutile angiografia molto precoce: studio VERDICT

I pazienti con infarto del miocardio NSTEMI non vanno incontro ad esiti clinici migliori quando sono sottoposti ad angiografia coronarica invasiva come intervento di routine entro le prime 12 ore dalla diagnosi di infarto anziché 2-3 giorni dopo (intervento differito). Il profilo di rischio, tuttavia, potrebbe giocare un ruolo nella gestione di questi pazienti. Sono queste le conclusioni di VERDICT (Very EaRly vs Deferred Invasive evaluation using Computerized Tomography), un trial clinico randomizzato presentato a Monaco di Baviera in occasione del congresso annuale ESC e contemporanemente pubblicato su Circulation.

I pazienti con infarto del miocardio NSTEMI non vanno incontro ad esiti clinici migliori quando sono sottoposti ad angiografia coronarica invasiva come intervento di routine entro le prime 12 ore dalla diagnosi di infarto anziché 2-3 giorni dopo (intervento differito). Il profilo di rischio, tuttavia, potrebbe giocare un ruolo nella gestione di questi pazienti.

Sono queste le conclusioni di VERDICT (Very EaRly vs Deferred Invasive evaluation using Computerized Tomography), un trial clinico randomizzato presentato a Monaco di Baviera in occasione del congresso annuale ESC e contemporanemente pubblicato su Circulation.

Nello specifico, l'approccio invasivo precoce, infatti, non è risultato associato ad un miglioramento degli esiti clinici a lungo termine, un outcome composito rappresentato dalla valutazione della mortalità per tutte le cause, degli eventi di infarto del miocardio ricorrente non fatale, di ospedalizzazione per ischemia del miocardio refrattaria o di ospedalizzazione per scompenso cardiaco.

Inoltre, in un'analisi secondaria, un beneficio significativo della strategia invasiva precoce nei pazienti con il rischio più elevato in assoluto, ovvero quelli con un punteggio di rischio GRACE a Global Registry of Acute Coronary Events) superiore a 140.

Quando ricorrere all'angiografia? Una questione di timing
Tanto le linee guida europee quanto quelle USA raccomandano il ricorso precoce ad angiografia invasiva – entro le 24 ore – in pazienti a rischio elevato con infarto NSTEMI.

In particolare, le linee guida ESC definiscono la condizione di rischio elevato con il raggiungimento di un punteggo GRACE superiore a 140, la presenza di variazioni della troponina o di variazioni elettrocardiografiche indicative di ischemia.

Tali raccomandazioni, si basano, però,  prevalentemente sui risultati di un singolo trial (studio TIMACS), che non ha dato risposte chiare sul timing ideale di ricorso all'angiografia invasiva e alla procedura di rivascolarizzazione in pazienti con infarto NSTEMI.

“Il ricorso ad una strategia di intervento invasivo precoce, effettuata a 12 ore dalla diagnosi, potrebbe rivelarsi utile per identificare i pazienti con ostruzione vasale imminente o conclamata, per i quali il ricorso ad un intervento tempestivo di rivascolarizzazione potrebbe essere risolutivo della condizione di ischemia del miocardio – scrivono i ricercatori nell'introduzione al lavoro”.

“D'altro canto – continuano i ricercatori - un pretrattamento antitrombotico e ipolipidemizzante potrebbe stabilizzare le placche coronariche e, in questo modo, ottimizzare le condizioni per una rivascolarizzazione successiva”.

Su questi presupposti è stato concepito lo studio VERDICT, che si è proposto di mettere a confronto l'efficacia su alcuni outcome clinici di una strategia basata sul ricorso molto precoce ad intervento di angiografia coronarica invasiva (ICA) e ad un'eventuale procedura di rivascolarizzazione non oltre le 12 ore dalla diagnosi di infarto NSTEMI, rispetto ad una strategia invasiva “differita”, effettuata da 48 a 72 ore dalla diagnosi di infarto,

Disegno dello studio
I ricercatori hanno randomizzato, secondo uno schema 1:1, 2.147 pazienti con sospetto clinico di infarto del miocardio NSTEMI, insieme con il riscontro di tracciato ECG suggestivo di ischemia e/o la presenza di livelli elevati di troponina, ad intervento di angiografia coronarica entro le prime 12 ore dalla diagnosi oppore dopo un tempo compreso da 2-3 giorni (48-72 ore).

Tutti i pazienti erano trattati con aspirina, un inibitore di P2Y12, fondaparinux e un beta-bloccante prima della randomizzazione.

L'angiografia è stata condotta a 4,7 ore (valore mediano) dalla randomizzazione nel gruppo sottoposto ad intervento invasivo precoce e dopo 61,6 ore (valore mediano) nel gruppo sottoposto ad intervento “differito”.

Quasi il 30% dei pazienti non aveva avuto stenosi coronarica. Considerando quelli con coronaropatia significativa, sono andati incontro più spesso a procedura di rivascolarizzazione i pazienti sottoposti molto precocemente ad angiografia invasiva (88,4% vs 83,1%).

L'endpoint primario dello studio era rappresentato da un combinato di eventi di decesso per tutte le cause, di infarto del miocardio non fatale ricorrente e da eventi di ospedalizzazione per ischemia refrattaria del miocardio o per insufficienza cardiaca.

Risultati principali
L'endpoint primario si è manifestato nel 27,5% dei pazienti sottoposti ad intervento invasivo precoce rispetto al 29,5% dei pazienti sottoposti ad intervento differito (HR=0,92; IC95%=0.78-1,08).

Tuttavia, considerando i pazienti con punteggio GRACE>14o, quasi la metà della coorte in studio, i risultati hanno evidenziato esiti clinici migliori nel gruppo sottoposto ad intervento invasivo precoce (HR= 0,81; IC95%=0,67-1,00).

Inoltre, per quanto non siano state documentate differenze tra gruppi in relazione all'endpoint primario, dopo un follow-up mediano di 4,3 anni, il rischio di infarto del miocardio non fatale è risultato significativamente più basso nel gruppo sottoposto a trattamento invasivo precoce (8,4% vs 11,2%; HR=0,73; IC95%=0,56-0,96), con un trend non significativo verso un minor numero di ospedalizzazioni per scompenso (9,2% vs 11,8%; HR=0,78; IC95%=0,60-1,01) (tab.1).

Implicazioni dello studio
Nel commentare in sede congressuale i risultati dopo la loro presentazione al congresso, il prof. Engstrom (Copenhagen University Hospital, Danimarca), ha dichiarato: “Lo studio ha dimostrato che diagnosi e trattamento precoce di infarto NSTEMI mediante angiografia invasiva non sono superiori ad una strategia di “differimento” dell'intervento. I risultati suggeriscono che posporre l'esame e il trattamento invasivo fino a 3 giorni è un'opzione efficace quanto il ricorso ad una strategia di trattamento più precoce. In linea con le linee guida ESC, invece, nel sottogruppo di pazienti con infarto NSTEMI e punteggio GRACE>40, potrebbe essere utile ricorrere alla strategia di intervento invasivo più precoce”.


Bibliografia
Kofoed KF et al. Early versus standard care invasive examination and treatment of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: the VERDICT (Very Early vs Deferred Invasive Evaluation Using Computerized Tomography) randomized controlled trial. Circulation. 2018;Epub ahead of print.
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