Inibitori P2Y12, nuovo documento di consenso su switching, test genetici e di funzione piastrinica

C'è una quantità sempre maggiore di dati emergenti dati su come i risultati della funzione piastrinica e dei test genetici possono guidare l'uso degli inibitori P2Y12 nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI). Per aiutare i medici al loro uso è stata pubblicata di recente su "JACC: Cardiovascular Interventions" un documento di consenso aggiornato.

C'è una quantità sempre maggiore di dati emergenti dati su come i risultati della funzione piastrinica e dei test genetici possono guidare l'uso degli inibitori P2Y12 nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI). Per aiutare i medici al loro uso è stata pubblicata di recente su “JACC: Cardiovascular Interventions” un documento di consenso aggiornato.

Il testo segue due documenti di consenso precedenti, usciti nel 2013 e nel 2016. Dominick Angiolillo, dell’University of Florida College of Medicine, a Jacksonville, senior author, spiega che negli anni successivi sono emersi nuovi dati non solo sui test stessi, ma anche sulla farmacodinamica dello switch tra strategie antipiastriniche. Questi – continua - insieme con le evoluzioni della tecnologia degli stent e della pratica nel loro impiego, hanno nel complesso informato il documento.

Per il primo autore Dirk Sibbing, della Ludwig-Maximilians-Universität di Monaco (Germania), un altro aspetto degno di nota è che la stesura ha coinvolto la collaborazione di esperti di Stati Uniti, Canada, Europa e Asia con diversi punti di vista. «Abbiamo avuto esperti nel board che erano molto favorevoli a queste tecnologie emergenti ma anche esperti che erano più conservatori e chi ha detto che è difficile fare raccomandazioni su alcuni aspetti in questo momento perché c’è bisogno di più dati» ha specificato.

Obiettivo: trovare una strategia di approccio concordata tra esperti con visioni diverse
L'idea del consensus, ha sottolineato Sibbing, è quello di trovare una strategia di approccio o un trattamento su cui tutti possano concordare. «Direi che è stato uno dei miei compiti più difficili durante la costruzione di questo documento» ammette «ma può dire che alla fine ci siamo riusciti». Sibbing definisce infatti l’elaborato finale come «molto equilibrato» nel senso che descrive come i test possono essere applicati ma anche le limitazioni attuali e quali lacune dovrebbero essere colmate da futuri trial.

«In effetti, strategie DAPT individualizzate e alternative possono essere scelte in base a condizione clinica (malattia coronarica stabile vs sindrome coronarica acuta), stadio della malattia (trattamento precoce vs trattamento a lungo termine) e rischio del paziente per complicanze ischemiche ed emorragiche» secondo il documento.

Nonostante alcune lacune ancora esistenti, la disponibilità di tre differenti inibitori P2Y12 sul mercato (ticagrelor, clopidogrel, prasugrel) significa che ora i medici stanno cominciando a pensare più ampiamente a un trattamento sartoriale quando si tratta di doppia terapia antiaggregante (DAPT) post-PCI.

Migliore comprensione dei processi decisionali relativi alla de-escalation
Gli autori fanno notare che un’aggiunta maggiore nel testo derivi dalla comprensione di come i test di funzione piastrinica possano guidare una de-escalation da un più potente inibitore P2Y12 a uno meno potente. I risultati del TROPICAL-ACS, riportato nel 2017 con Sibbing come ricercatore principale, sono stati fondamentali in questo senso e sono già stati inseriti nelle linee guida europee 2018 sulla rivascolarizzazione.

«Nel nostro documento chiariamo che i medici dovrebbero rispettare le linee guida cliniche, le quali sostanzialmente forniscono le raccomandazioni più evidence-based» avverte Angiolillo. «Vengono però forniti approfondimenti – non presenti nelle linee guida – su come affrontare certe situazioni del paziente». Inizialmente in questo campo, spiega Sibbing, l'attenzione si è concentrata principalmente sulle modalità di escalation del trattamento antiaggregante a beneficio dei non responder tra i pazienti stabili.

L’entusiasmo per la escalation – prosegue - è scemato dopo che i trial ARCTIC, GRAVITAS e TRIGGER-PCI hanno fallito nel supportare una strategia guidata, anche se è ancora talvolta utilizzata nei casi in cui il rischio trombotico superi i rischi di sanguinamento. «Ma, specificamente per i pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), stavamo cercando strategie per la de-escalation. Ciò è stato fatto in assenza di dati» afferma Sibbing, citando il Registro TRANSLATE-ACS. «Ora abbiamo i dati».

Per aiutare i clinici, il documento di consenso fornisce consigli generali – per esempio sottolinea il ricorso a test al letto del paziente rispetto a quelli di laboratorio - nonché informazioni specifiche, come cut-off che identificano un’alta e una bassa reattività piastrinica.

Sia la funzione piastrinica che le analisi genetiche hanno pro e contro, rilevano gli autori, mentre molte variabili cliniche e procedurali vanno pesate quando si deve decidere per un’escalation o una de-escalation. Dati recenti provenienti da un sotto-analisi pre-specificata di TROPICAL-ACS, pubblicata sullo “European Heart Journal”, prestano sostegno all'idea che la reattività piastrinica sia un fattore di rischio modificabile, aggiunge Sibbing.

In aumento i saggi di genotipizzazione al letto del paziente
Attualmente c’è molto interesse per la genotipizzazione, perché le analisi possono essere utilizzate al letto del paziente e si possono avere i risultati entro 60 minuti, afferma Angiolillo. «Quindi molti sistemi di assistenza sanitaria hanno implementato i test genetici nella pratica clinica di routine per fornire informazioni al medico, al pari di informazioni su creatinina o emoglobina», così che il clinico può decidere se e come i risultati possono aiutare a guidare il trattamento.

Di default la pratica è quella di seguire le raccomandazioni delle linee guida per l'inibizione ottimale P2Y12, ribadisce Angiolillo. «Quando però ci si sposta nel mondo reale, non tutti i pazienti possono permettersi alcuni farmaci o possono tollerarne altri. Avere strumenti come la funzione piastrinica e test genetici possono aiutare nel processo decisionale e anche nel valutare il rischio del paziente, in modo estremamente informativo».

Sibbing osservato che entrambi i tipi di test sono, fin d'ora, utilizzati in modo selettivo caso per caso e in primo luogo presso i centri medici accademici. «Questo perché si tratta di medici che hanno più familiarità con i dati e sono in grado di identificare i pazienti che possono beneficiare di un approccio terapeutico più individualizzato».

Buoni candidati per la funzione piastrinica o test genetici sarebbero i pazienti con ACS con una storia recente di PCI che hanno un elevato rischio di sanguinamento o hanno avuto eventi di sanguinamento in vicinanza del tempo della procedura, per il quale il medico potrebbe desiderare una de-escalation da ticagrelor o prasugrel a clopidogrel. In questi casi, spiega Sibbing, «si può fare il test e se si trova che per il paziente va bene anche il clopidogrel, si può prendere la decisione di operare una de-escalation, effettuata molto meglio se non eseguita in maniera non guidata, cioè semplicemente facendo uno switch».

Un altro driver di de-escalation è il costo, considerando quanto sia molto più conveniente clopidogrel rispetto alle alternative, aggiunge, e sottolineando che questa differenza riduce le spese dei test. Vi è infine attesa per i dati dei trial randomizzati di genotipizzazione in corso TAILOR-PCI e POPular Genetics. «Pensiamo che questi studi forniranno ulteriori elementi di prova relativi al trattamento individualizzato» rileva Sibbing, aggiungendo che sarà interessante vedere se i risultati corrisponderanno a quanto trovato per la fenotipizzazione nel TROPICAL-ACS.

A.Z.

Sibbing D, Aradi D, Alexopoulos D, et al. Updated Expert Consensus Statement on Platelet Function and Genetic Testing for Guiding P2Y12 Receptor Inhibitor Treatment in Percutaneous Coronary Intervention. JACC Cardiovasc Interv, 2019 Jun 10. doi: 10.1016/j.jcin.2019.03.034. [Epub ahead of print]
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