Una scarsa risposta diuretica precoce dopo il ricovero in ospedale per insufficienza cardiaca acuta (AHF) si associa a bassi valori pressori, diminuita funzione renale, minzione ridotta e aumento del rischio di mortalità o riospedalizzazione precoce dopo la dimissione. Sulla risposta diuretica nesiritide ha evidenziato un effetto neutro. Sono le conclusioni, apparse online sull’American Heart Journal, di un’analisi del trial ASCEND-HF (Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure).

«L’AHF è la principale causa di ricovero in Europa e negli Stati Uniti ed è associata con alti tassi di morbilità, mortalità e riospedalizzazione. L'obiettivo principale della terapia dell’AHF è quello di raggiungere la decongestione, prevalentemente realizzata mediante somministrazione di diuretici. Una mancata risposta adeguata alla terapia diuretica, detta resistenza diuretica, è una complicanza associata a scarsi outcome e ad alti tassi di riospedalizzazione» ricordano gli autori, coordinati da Adriaan A. Voors, del Centro Medico Universitario di Groninga (Olanda).

«Sono state recentemente proposte due semplici misure quantitative, leggermente diverse, per valutare la risposta diuretica che uniscono la produzione di urina o la perdita di peso alla dose del diuretico» proseguono. «Usando queste definizioni, una scarsa risposta diuretica è stata associata con insufficienza cardiaca più avanzata, insufficienza renale, diabete, malattia aterosclerotica e peggioramento intraospedaliero di insufficienza cardiaca». Da sottolineare che una scarsa risposta diuretica è anche fortemente predittiva di mortalità e riospedalizzazione per insufficienza cardiaca. «L'identificazione precoce di pazienti resistenti ai diuretici è quindi importante e potrebbe portare a un adattamento delle strategie di trattamento».

Recenti studi su nesiritide, un peptide natriuretico ricombinante di tipo B (BNP), hanno mostrato effetti neutri su variazione di peso, diuresi, funzionalità renale e outcome, ma l'effetto di nesiritide sulla risposta diuretica non è stata ancora determinata. «Questo studio» dichiarano Voors e colleghi «si propone di individuare i determinanti e l'esito della risposta diuretica precoce - definita sia come perdita di peso sia come diuresi per dose diuretica - e stabilire l'effetto di nesiritide sulla risposta diuretica».

In 4.379 pazienti dello studio ASCEND-HF è stata valutata la risposta diuretica, definita come perdita di peso per 40 mg furosemide o equivalente, dal momento del ricovero in ospedale fino a 48 ore dopo. Come ulteriori analisi, in 5.268 pazienti è stata studiata una risposta urinaria diuretica metrica, utilizzando il volume delle urine dal ricovero in ospedale a 24 ore dopo ogni 40 mg di furosemide o equivalente.

La risposta diuretica media è stata di -0,42 kg/40 mg di furosemide (range interquartile: -1,0, -0,05). I ‘poor responders’ mostravano valori pressori più bassi, presenza più frequente di diabete, facevano uso cronico di diuretici dell'ansa, avevano una funzione renale più scarsa al basale e una diuresi inferiore (in tutti i casi: P <0,01).

Il trattamento randomizzato con nesiritide non è risultato associato con la risposta diuretica (P = 0,987). Una buona risposta diuretica è risultata associata in modo indipendente a una significativa riduzione del rischio di mortalità per tutte le cause a 30 giorni o di riospedalizzazione per insufficienza cardiaca (odds ratio [OR] 0,44; 95%CI: 0,29-0,65; quintile più alto vs più basso: p <0,001). La risposta diuretica espressa in termini di quantità di urina per 40 mg di furosemide ha mostrato risultati simili in termini di predittori clinici, associazione con l'outcome e l'assenza di un effetto da parte di nesiritide.

«La nostra analisi dimostra che la risposta diuretica è associata in modo indipendente con la mortalità a breve termine e la riospedalizzazione in modo coerente con i quintili della risposta diuretica stessa» affermano gli autori. «Il dato è di grande importanza dato che la risopedalizzazione è notoriamente difficile da predire e costituisce un grave problema nei pazienti con AHF. La risposta diuretica può dunque essere un considerevole marker di rischio di riospedalizzazione».

«Ancora più interessante» aggiungono «è il fatto che una decongestione residua dovuta a un’inadeguata risposta ai diuretici dell’ansa possa perfino essere causa di riospedalizzazione. L’impiego di una misura di risposta diuretica potrebbe aiutare i clinici a stabilire il rischio di congestione incompleta e conseguente rischio di riospedalizzazione. Una migliore identificazione dei pazienti resistenti potrebbe consentire ai clinici di monitorare più strettamente questi pazienti è, potenzialmente, prevenirne la riammissione ospedaliera».

«Il rischio associato con uno scarso outcome extraospedaliero» osservano Voors e collaboratori «si riduce di pari passo con una risposta diuretica più efficace basata sulla perdita di peso. Interessante notare, ancora, come solo una buona risposta diuretica basata sull’output di urine è risultato associato in modo significativo con il rischio di mortalità per tutte le cause a 180 giorni. Questa associazione non è stata riscontrata per la risposta diuretica basata sulla perdita di peso».


Arturo Zenorini
Ter Maaten JM, Dunning AM, Valente MAE, et al. Diuretic response in acute heart failure – an analysis from ASCEND-HF. Am Heart J, 2015 May 9. [Epub ahead of print]
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