Cardiologia American College of Cardiology 2021

Intervento coronarico percutaneo, ottimi esiti da monoterapia con clopidogrel dopo 3 mesi di doppia terapia antipiastrinica. #ACC.2021

Lo studio HOST-EXAM mostra che- nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) -rispetto all'aspirina in monoterapia, la terapia di mantenimento con clopidogrel oltre il periodo iniziale della doppia terapia antipiastrinica (DAPT) associata a una riduzione di morte, infarto miocardico (IM), ictus e altri esiti. I risultati sono stati presentati all'American College of Cardiology 2021 (ACC.21) e pubblicati online in contemporanea su "The Lancet".

Lo studio HOST-EXAM mostra che- nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) -rispetto all'aspirina in monoterapia, la terapia di mantenimento con clopidogrel oltre il periodo iniziale della doppia terapia antipiastrinica (DAPT) è associata a una riduzione di morte, infarto miocardico (IM), ictus e altri esiti. I risultati sono stati presentati all’American College of Cardiology 2021 (ACC.21) e pubblicati online in contemporanea su “The Lancet”.

Nella coorte coreana studiata fino a 24 mesi, i risultati sono stati coerenti tra i sottogruppi di pazienti, indipendentemente dalle caratteristiche cliniche e angiografiche di base.
Il composito di morte per tutte le cause, infarto miocardico, ictus, riammissione per sindrome coronarica acuta (ACS) e sanguinamento BARC di tipo 3 o superiore entro 24 mesi dall'ingresso nello studio - l'endpoint primario - si è verificato nel 5,7% dei pazienti randomizzati a clopidogrel e nel 7,7% di quelli randomizzati ad aspirina (HR 0,73; IC al 95 0,59-0,90, p = 0,003).

Kim ha detto che il suo gruppo ha lanciato lo studio HOST-EXAM Extended, che seguirà le coorti a una mediana di 10 anni.

Caratteristiche della popolazione in studio
L'obiettivo dello studio – prospettico, randomizzato, in aperto, multicentrico -  era valutare la sicurezza e l'efficacia della monoterapia con clopidogrel rispetto all'aspirina tra i pazienti che avevano completato la durata richiesta della doppia terapia antipiastrinica (DAPT) post intervento coronarico percutaneo (PCI) con stent a rilascio di farmaco (DES), ha spiegato Kim.

Per HOST-EXAM, Kim e colleghi hanno randomizzato 5.530 pazienti provenienti da 37 centri in Corea. Tutti erano stati liberi da eventi per 6-18 mesi dopo aver subito PCI e aver completato la durata prescritta di DAPT.

I criteri di inclusione erano: età =/> 20 anni, mantenimento della DAPT per 12 +/- 6 mesi post–DES PCI, nessuna storia di eventi clinici dal PCI. Quelli in esclusione: ipersensibilità o controindicazione ai farmaci, pazienti con sanguinamento patologico maggiore o attivo o diatesi emorragica nota, donne in età fertile, presenza di condizioni di comorbilità non cardiache con aspettativa di vita <1 anno.

In totale, il numero dei pazienti arruolati è stato di 5.530. I pazienti sono stati randomizzati in aperto 1:1 alla monoterapia con clopidogrel (n = 2.710) o all'aspirina (n = 2.728).
I gruppi clopidogrel e aspirina erano simili in termini di caratteristiche demografiche, cliniche e procedurali, così come di farmaci non correlati allo studio, e avevano un'età media di 63,5 anni (donne: 25%).

Al momento della PCI, il 25,6% aveva un'angina stabile, il 35,5% aveva un'angina instabile, il 19,4% aveva un IM senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) e il 17,2% aveva uno STEMI.

Inoltre, il 18,3% aveva una malattia di tre vasi, il 5% una malattia dell’arteria coronaria principale sinistra e il 9% un’occlusione totale cronica. Inoltre, il 34% aveva diabete mellito, La lunghezza totale dello stent era di 36 mm.

Raggiunto l’endpoint composito primario
Come accennato, l'endpoint primario composito di mortalità per tutte le cause, IM, ictus, riammissione per ACS, sanguinamento maggiore - per clopidogrel vs. aspirina- è stato di 5,7% vs 7,7% ( hazard ratio 0,73, intervallo di confidenza 95% 0,59- 0,90, p = 0,003).

In particolare, la mortalità per tutte le cause è risultata, rispettivamente, di 1,9% vs 1,3% (p = 0,1), l’IM non fatale di 0,7% vs. 1,0% (p = 0,15), l’ictus di 0,7% vs. 1,0% (p = 0,002) e la riammissione per ACS di 2,5% vs. 4,1% (p = 0,001).

Positivi anche gli esiti secondari
L'endpoint trombotico secondario composito di morte cardiaca, infarto miocardico non fatale, ictus, riammissione per SCA o trombosi certa o probabile dello stent si è verificato nel 3,7% dei pazienti nel gruppo clopidogrel e nel 5,5% nel gruppo aspirina (HR 0,68, IC al 95% IC 0,52-0,87, p = 0,003).

L’endpoint secondario relativo a qualsiasi sanguinamento è stato di 2,3% vs 3,3% (p = 0,003).
Il numero necessario per il trattamento (intention-to-treat, ITT) era 51 per prevenire il verificarsi di un evento endpoint primario e 59 per prevenire un evento endpoint trombotico composito.

Come gli autori interpretano questo studio
«I risultati di questa ricerca indicano che la monoterapia con clopidogrel è superiore alla monoterapia con aspirina come terapia cronica di mantenimento cronico nei pazienti che hanno completato con successo la durata richiesta della terapia DAPT dopo DES PCI» ribadisce Kim.

«I benefici sono stati osservati sia in relazione agli eventi trombotici che a quelli emorragici. Va peraltro sottolineato tutti i pazienti studiati erano dell'Asia orientale e la resistenza a clopidogrel non è stata valutata. Non è chiaro se clopidogrel abbia la stessa efficacia tra pazienti simili negli Stati Uniti» ha precisato.

«Abbiamo visto diverse prove interessanti nello spazio DAPT negli ultimi anni» ha proseguito Kim. «Studi come TWILIGHT hanno dimostrato che potrebbe essere possibile continuare la monoterapia con ticagrelor e interrompere l'aspirina dopo 3 mesi senza peggioramento degli esiti ischemici e con una riduzione degli esiti di sanguinamento tra i pazienti sottoposti a PCI».

Allo stesso modo, ha continuato, lo studio STOPDAPT-2 ha suggerito che la monoterapia con clopidogrel potrebbe essere continuata dopo 1 mese nei pazienti sottoposti a PCI per cardiopatia ischemica stabile e ASC.

«Nello studio attuale» ha fatto notare Kim «la mortalità per tutte le cause è risultata numericamente più alta con clopidogrel e sarà quindi importante un ulteriore follow-up a lungo termine».

Un segnale simile per una maggiore mortalità, in particolare la mortalità non cardiovascolare (CV), è stato osservato nello studio DAPT in pazienti che hanno ricevuto DAPT di durata estesa per 12 mesi dopo la PCI. Tuttavia, il sanguinamento è stato inferiore in questo studio, non superiore, ha ricordato.

Giudizi positivi ma anche problemi da risolvere
«Penso che questo sia uno studio davvero importante» ha commentato Mamas Mamas, della Keele University/Royal Stoke University Hospital di Newcastle (UK). Infatti, sia l'American Heart Association (AHA) che la European Society of Cardiology (ESC)  «sostengono l'aspirina a lungo termine in questa popolazione nelle loro linee guida» ha affermato.

Da parte sua Claire Duvernoy, dell’University of Michigan Health System di Ann Arbor, ha affermato che lo studio dà fiducia sulla sicurezza e sull'efficacia dell'uso di clopidogrel in monoterapia. Tuttavia, ha detto che non lo usa spesso nella sua pratica, riservandolo ai pazienti che hanno un'allergia all'aspirina e non possono tollerare l'aspirina a lungo termine.

«Certamente, negli Stati Uniti, la maggior parte dei clinici usa l'aspirina come monoterapia a lungo termine dopo il posizionamento dello stent. Quindi, penso che questa sarà un'alternativa interessante e dovremo vedere quanto saranno ampiamente applicati questi risultati» ha aggiunto.

Tra le questioni che devono ancora essere risolte, come detto, una riguarda la coorte interamente coreana dello studio HOST-EXAM e la necessità di verificare se i risultati siano riproducibili in pazienti europei e nordamericani, ha osservato Mamas.

«C'è il paradosso dell'Asia orientale, in cui i pazienti sono a basso rischio di eventi ischemici ma a rischio molto più elevato di eventi emorragici, che non è necessariamente quello che vediamo in una popolazione non dell'Asia orientale» ha aggiunto.

Allo stesso modo, Mauro Chiarito, e Giulio G. Stefanini, entrambi dell’Humanitas University di Milano, autori di un editoriale di commento su “The Lancet”, affermano che «sono necessari» studi più ampi che includano pazienti di diverse etnie «prima di rimuovere l'aspirina dal suo ruolo fondamentale nei pazienti dopo PCI».

Tuttavia, Chiarito e Stefanini aggiungono che «le linee guida aggiornate di pratica clinica potrebbero considerare di raccomandare clopidogrel come un'efficace alternativa all'aspirina per la prevenzione secondaria delle malattie CV e potenzialmente come farmaco di scelta per specifici sottogruppi di pazienti, come quelli ad aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale e intracranico».

Kim HS. Aspirin vs. Clopidogrel for Chronic Maintenance Monotherapy after Percutaneous Coronary Intervention. The HOST-EXAM trial. ACC.2021
vedi le slide

Koo BK, Kang J, Park KW, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 May 14. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub ahead of print.
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Chiarito M, Stefanini GG. Antiplatelet therapy for secondary prevention of cardiovascular disease: challenging the certainties. Lancet. 2021 May 14. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01120-X. Epub ahead of print.
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