Cardiologia

Ipertensione, la curva J c'è sempre, con qualsiasi target pressorio

È noto che bassi valori di pressione arteriosa sistolica (SBP) sono associati a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari (CV), dando origine al cosiddetto fenomeno della curva J, per cui una riduzione aggressiva (confrontata con una riduzione meno aggressiva) dei valori pressori dà luogo a esiti clinici più sfavorevoli in pazienti ipertesi. In un articolo pubblicato online su "Circulation" un gruppo di ricercatori olandesi ha valutato l'associazione tra i livelli di SBP in trattamento, gli eventi CV e la mortalità per tutte le cause in pazienti randomizzati a diversi obiettivi di SBP.

È noto che bassi valori di pressione arteriosa sistolica (SBP) sono associati a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari (CV), dando origine al cosiddetto fenomeno della curva J, per cui una riduzione aggressiva (confrontata con una riduzione meno aggressiva) dei valori pressori dà luogo a esiti clinici più sfavorevoli in pazienti ipertesi. In un articolo pubblicato online su “Circulation” un gruppo di ricercatori olandesi ha valutato l'associazione tra i livelli di SBP in trattamento, gli eventi CV e la mortalità per tutte le cause in pazienti randomizzati a diversi obiettivi di SBP.

«L'abbassamento della pressione arteriosa nei pazienti ipertesi riduce gli eventi CV avversi. Tuttavia, l'obiettivo ottimale di SBP per i pazienti ipertesi è soggetto a discussione» premettono gli autori, coordinati da Deborah N. Kallman, del Centro Medico Accademico dell’Università di Amsterdam (Olanda).

Poiché mancano dati randomizzati, spiegano, il fenomeno della curva J può essere interpretato come prova di un'associazione causale tra valori bassi di SBP e pressione arteriosa diastolica (DBP) ed eventi CV avversi o come conseguenza delle differenze nelle caratteristiche del paziente. L’obiettivo dello studio era quello di contribuire a fare luce su questi aspetti.

La variabile delle caratteristiche del paziente
Sono stati riuniti i dati di due grandi studi randomizzati che assegnavano in modo casuale pazienti ipertesi a rischio ad alto rischio di malattie cardiovascolari a trattamento intensivo (SBP inferiore a 120 mmHg) o convenzionali (SBP inferiore a 140 mmHg) e armonizzati per outcome e durata del follow-up.

Utilizzando specifici metodi di interpolazione, il rapporto di rischio ( hazard ratio, HR) per la mortalità per tutte le cause e per gli eventi CV è stato tracciato rispetto alla pressione sistolica media durante il trattamento per ogni gruppo di trattamento.

I dati aggregati consistevano in 194.875 misurazioni di SBP in corso di trattamento in 13.946 (98,9%) pazienti. Durante un follow-up mediano di 3,3 anni, si sono verificati eventi CV in 1.014 pazienti (7,3%) e 502 pazienti sono deceduti (3,7%).

Per entrambi i target pressori, era presente una curva identica a forma di J con un nadir per eventi CV e mortalità per tutte le cause, appena sotto l'obiettivo SBP. I pazienti nel più basso strato SBP erano più anziani, avevano un indice di massa corporea (BMI) più alto, fumavano molto più spesso e avevano una frequenza più elevata di diabete ed eventi CV.

«Bassi livelli di SBP durante il trattamento sono associati a eventi CV e mortalità per tutte le cause» osservano gli autori. «Questa associazione è indipendente dal livello di pressione arteriosa raggiunta perché la curva J si allinea con l'obiettivo SBP».

Quali nuove conoscenze porta questo studio e che implicazioni cliniche hanno
Innanzitutto, «i nostri risultati confermano l'esistenza di una curva a forma di J nella relazione tra il trattamento della pressione arteriosa e il rischio di outcome negativi» scrivono gli autori.

«Tuttavia, il riscontro principale della nostra analisi è che la pressione arteriosa ottimale varia con la pressione arteriosa target nel gruppo di trattamento» specificano. «In entrambi i bracci di trattamento, la pressione arteriosa ottimale era di circa 3 mmHg al di sotto del valore obiettivo con il nadir dell’HR posto inferiormente nel gruppo con trattamento intensivo rispetto a quello in trattamento standard, dimostrando che un target SBP inferiore a 120 mmHg è associato a un rischio minore di outcome CV avversi».

In ogni caso, «nei pazienti ipertesi ad alto rischio cardiovascolare, un trattamento ipotensivo mirato a un obiettivo di SBP inferiore a 120 mmHg porta a un’identica associazione tra pressione arteriosa e risultati avversi rispetto al trattamento convenzionale mirato a livelli di SBP inferiori a 140 mmHg» affermano Kalkman e colleghi.

«L'allineamento della curva J con il target di SBP suggerisce che l’associazione tra la pressione arteriosa in corso di trattamento, gli outcome CV e la mortalità per tutte le cause è indipendente dal livello di pressione arteriosa raggiunto» aggiungono. «Le deviazioni dall'obiettivo di SBP sono associate a un aumento del rischio di eventi CV e di mortalità per tutte le cause».

«I nostri risultati, inoltre, dimostrano che le differenze nelle caratteristiche del paziente sono un determinante importante dell'associazione tra la pressione arteriosa raggiunta e gli outcome avversi e che il rischio o il beneficio associati al trattamento intensivo di riduzione della pressione arteriosa possono essere stabiliti solo mediante trial clinici randomizzati» conclude il team guidato da Kalkman.

Arturo Zenorini

Riferimento bibliografico:
Kalkman DN, Brouwer TF, Vehmeijer JT, et al. The J-curve in Patients Randomly Assigned to Different Systolic Blood Pressure Targets - an Experimental Approach to an Observational Paradigm. Circulation, 2017 Sep 22. [Epub ahead of print]
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