Ipertensione pediatrica, con le nuove e più rigorose linee guida americane aumenta la prevalenza

Una nuova tabella per la classificazione dell'ipertensione pediatrica ha determinato un aumento del 20% della prevalenza stimata di elevati livelli di pressione arteriosa (BP) nei bambini e negli adolescenti. Un'ulteriore analisi indica che vi è un raggruppamento di altri fattori di rischio (come l'obesità e la dislipidemia) tra i giovani il cui rischio viene riclassificato 'verso l'alto'. Lo dimostrano nuovi dati pubblicati online su "JAMA Pediatrics".

Una nuova tabella per la classificazione dell'ipertensione pediatrica ha determinato un aumento del 20% della prevalenza stimata di elevati livelli di pressione arteriosa (BP) nei bambini e negli adolescenti. Un'ulteriore analisi indica che vi è un raggruppamento di altri fattori di rischio (come l'obesità e la dislipidemia) tra i giovani il cui rischio viene riclassificato 'verso l'alto'. Lo dimostrano nuovi dati pubblicati online su “JAMA Pediatrics”.

Nel 2017 l'American Academy of Pediatrics (AAP) ha pubblicato una nuova versione delle linee guida di pratica clinica per l'ipertensione pediatrica (1). Le linee guida riviste, che hanno sostituito quelle sviluppate nel 2004 dal'National Institute of Health’s National Heart, Lung, and Blood Institute includono nuove tabelle normative di BP che riducono i cut-off di BP anormali per la maggior parte dei gruppi di età di diversi mmHg.

Atul K. Sharma, del Dipartimento di Pediatria e Infanzia dell’Università di Manitoba di Winnipeg (Canada) e colleghi confermano che le modificazioni apportate riclassificano in modo efficace una percentuale di BP ritenuta normale come anormale.

Confronto tra precedenti e nuovi cut-off nella stessa popolazione
Per determinare il grado in cui la riclassificazione avrebbe influenzato la prevalenza di bambini e adolescenti con elevata BP e ipertensione, i ricercatori hanno applicato le classificazioni precedenti e quelle nuove agli stessi dati tratti dalle “National Health and Nutrition Examination Surveys”, dal 1° gennaio 1999 al 31 dicembre 2014 (2).

Secondo le linee guida del 2004, la prevalenza ponderata della popolazione stimata con BP elevata tra 15.447 bambini sani e a basso rischio di età compresa tra 5 e 18 anni nella popolazione in studio era dell'11,8% (intervallo di confidenza del 95%, 11,1% -13,0%). Con la riclassificazione del 2017, il 14,2% (intervallo di confidenza del 95%, 13,4% -15,0%) di questa popolazione aveva BP considerati anormali, scrivono gli autori.

Inoltre, quasi il 6% dei bambini nello studio (905 su 15.584), in base alle linee guida riviste, sono stati riclassificati verso l'alto, inclusi 381 che erano stati considerati normotesi dagli standard nazionali dell’Heart, Lung, and Blood Institute, ma che ora sono considerati con BP elevata (368 bambini) o con ipertensione allo stadio 1 (13 bambini) secondo i criteri dell'AAP.

Inoltre, riportano gli autori, 470 bambini precedentemente classificati come preipertesi sono stati riclassificati come ipertesi di stadio 1 e 54 che erano stati considerati ipertesi di stadio 1 sono stati riclassificati come stadio 2. In tutta la coorte, 13.207 bambini (84,8%) avevano BP nel range normale basato su entrambi i sistemi di classificazione.

Altri fattori di rischio sono più frequenti nei riclassificati sopra la norma
Quando gli autori hanno confrontato questo gruppo con quelli che sono stati riclassificati con il nuovo sistema in un'analisi per genere, età e altezza, hanno scoperto che quelli del gruppo riclassificato avevano significativamente più probabilità di essere sovrappeso od obesi in base a uno z score di indice di massa corporea (BMI) superiore a 1 (55,9% vs 35,0%) e obesi in base a uno z score BMI superiore a 2 (23,5% vs 11,6%).

Sono state anche osservate differenze nei profili lipidici. Secondo i limiti di normalità clinici stabiliti, i bambini e gli adolescenti che erano stati riclassificati verso l'alto avevano più probabilità di avere elevate concentrazioni di colesterolo totale (12,4% vs 9,3%; P = 0,06), colesterolo a bassa densità di lipoproteine (12,2% vs 3,9%; P = 0,002), trigliceridi (22,6% vs 10,7%; P < 0,001) ed emoglobina A1c (3,4% vs 0,6%; P = 0,02).

Per determinare la prevalenza di fattori di rischio cardiaco concomitante, Sharma e colleghi hanno condotto un'analisi comparativa dei pazienti per i quali erano disponibili dati completi su tutte queste misure (126 nel gruppo trattato e 140 nel gruppo controllo) e hanno stabilito che il 67,5% dei casi con i dati completi presentava fattori di rischio sopra e oltre la BP elevata rispetto al 35% del gruppo controllo e il 19,0% aveva più di 2 fattori di rischio aggiuntivo rispetto al 3,6% del gruppo controllo.

Conseguenze sulla pratica clinica
«Sulla base delle raccomandazioni del rapporto della sottocommissione del 2017 dell’AAP, la media delle letture multiple della BP nelle singole visite viene utilizzata per formulare istruzioni di follow-up e per questi bambini la riclassificazione ha dunque conseguenze» scrivono gli autori. Il carico aggiuntivo di malattia associato alla classificazione ‘verso l’alto’, sottolineano infatti, non è banale.

«Per i soggetti con BP elevata, sono raccomandate modifiche dello stile di vita (dieta sana, sonno e attività fisica) e la BP deve essere rivalutata dopo 6 mesi invece di 1 anno come nei bambini con BP normale» spiegano. «Allo stesso modo, nei bambini asintomatici con stadio 1 i livelli di BP dovrebbero essere rivalutati a 1 o 2 settimane e in quelli con livelli pressori di stadio 2 richiedono una valutazione più urgente o l’invio a uno specialista entro la settimana» proseguono.

L'aumentata probabilità di classificazione ascendente tra i bambini in sovrappeso od obesi e l'aumento della prevalenza di ulteriori fattori di rischio cardiaco in bambini e adolescenti sani suggeriscono che il rischio cardiovascolare è stato finora sottostimato nella popolazione pediatrica, scrivono gli autori.

«Il raggruppamento dei fattori di rischio suggerisce che i bambini riclassificati rappresentano una popolazione ad alto rischio e ciò serve a convalidare le nuove e più rigorose linee guida 2017» concludono Sharma e colleghi.

Alcune limitazioni evidenziate in un editoriale di commento
Lo studio ha alcune limitazioni che impediscono una stima veramente accurata della prevalenza dell'ipertensione nei bambini, avverte in un editoriale di commento (3) Stephen R. Daniels, del Dipartimento di Pediatria della Scuola di Medicina dell'Università del Colorado, ad Aurora.

L'uso dei dati del “National Health and Nutrition Examination Surveys”, in particolare, è un «grave svantaggio» perché è un insieme di misure trasversali, scrive Daniels. «Questo è problematico per la valutazione dell'ipertensione, poiché la diagnosi di ipertensione nei pazienti pediatrici richiede che la pressione del sangue sia costantemente elevata in più occasioni».

La dimensione del campione limita anche l'utilità dei risultati perché «non consente una valutazione significativa delle differenze specifiche per età, genere e sesso, che possono essere importanti nel confrontare l'approccio precedente con quello nuovo» continua. La domanda che ha bisogno di una risposta, secondo Daniels, è come identificare i bambini e gli adolescenti che hanno un rischio elevato di sviluppare malattie cardiovascolari.

«Sfortunatamente, al momento, ci è stato concesso di utilizzare le migliori prove disponibili, che non consentono una chiara identificazione del rischio di vita per malattie cardiovascolari», sostiene, sottolineando che è necessaria una maggiore ricerca su questo fronte.

Detto questo, il raggruppamento dei fattori di rischio è «abbastanza rassicurante» aggiunge. «Sappiamo da precedenti evidenze che il ‘clustering’ dei fattori di rischio di malattia cardiovascolare durante l'infanzia è associato a un maggiore sviluppo delle lesioni aterosclerotiche nell'adolescenza e nella giovane età adulta».

«Mentre aspettiamo ulteriori studi, i medici dovrebbero utilizzare le nuove linee guida AAP nella loro pratica clinica» afferma Daniels. «Ci sono molti elementi che rendono le nuove linee guida più facili da seguire rispetto a quelle precedenti. Inoltre, il loro impiego pratico fornirà importanti dati clinici che, in ultima analisi, possono contribuire a migliorare il nostro approccio all'ipertensione pediatrica».

A.Z.

Riferimenti bibliografici:
1) Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics, 2017 Sep;140(3). doi: 10.1542/peds.2017-1904.
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2) Sharma AK, Metzger DL, Rodd CJ. Prevalence and Severity of High Blood Pressure Among Children Based on the 2017 American Academy of Pediatrics Guidelines. JAMA Pediatr, 2018 Apr 23. doi: 10.1001/jamapediatrics.2018.0223. [Epub ahead of print]
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3) Daniels SR. What Is the Prevalence of Childhood Hypertension?: It Depends on the Definition. JAMA Pediatr, 2018 Apr 23. doi: 10.1001/jamapediatrics.2018.0375. [Epub ahead of print]
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