Nei pazienti ipertesi naive al trattamento, iniziare con una combinazione di due farmaci dà risultati migliori rispetto alla monoterapia. Inoltre, i pazienti che passano alla terapia combinata, dopo aver cominciato con un solo farmaco, mostrano un miglioramento della risposta (anche se non di pari entità rispetto coloro che sono partiti da subito con la combinazione). È quanto emerge dallo studio di fase IV ACCELERATE, pubblicato pochi giorni fa online su Lancet.

Nel trial, infatti, una terapia antipertensiva iniziale con aliskiren e amlodipina ha portato a un migliore controllo pressorio a lungo termine rispetto alla monoterapia con ciascuno dei due agenti singoli. La riduzione media aggiustata della pressione sistolica rispetto al basale è stata di 25,3 mm Hg nel gruppo trattato da subito con la combinazione contro 18,9 mm Hg nei gruppi trattati con la monoterapia, con una differenza tra i due gruppi pari a 6,5 mm Hg (IC al 95% 5,3-7,7 , P < 0,0001).
Dopo 16 settimane di trattamento, anche i pazienti che avevano iniziato con la monoterapia sono passati alla combinazione e alla fine dello studio, a 24 settimane, la differenza tra i due gruppi è risultata di 1,4 mm Hg (IC al 95% -0,05-2.9; P = 0,059).

Ivana Lazich e George Bakris, dell'Università di Chicago, scrivono nel loro editoriale di commento che la terapia combinata dovrebbe essere quella di prima scelta per iniziare il trattamento in quei pazienti i cui valori pressori restano al di sopra dei 150/90 mm Hg nonostante i cambiamenti dello stile di vita. I due editorialisti si spingono anche a invocare un cambiamento delle attuali linee guida in questo senso.

Prima dello studio ACCELERATE, già altri trial di breve durata avevano suggerito possibili benefici nel cominciare la terapia antipertensiva con una combinazione di farmaci, ma finora la maggior parte delle linee guida non ne ha tenuto conto per vari motivi, tra cui il timore di un aumento degli eventi avversi, tale da poter indurre i pazienti a interrompere il trattamento.

Gli autori di ACCELERATE, un team guidato da Morris Brown, dell'Università di Cambridge, hanno dunque deciso di valutare se la combinazione di aliskiren e amlodipina fosse superiore a ciascuno dei due farmaci in monoterapia come trattamento iniziale dell'ipertensione arteriosa, senza provocare un aumento degli eventi avversi.

A tal fine, hanno condotto uno studio, randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli, che ha coinvolto 1.254 pazienti, arruolati in ben 146 centri di 10 Paesi.
I partecipanti erano soggetti con ipertensione essenziale, di età superiore ai 18 anni e con valori di sistolica compresi tra i 150 e i 180 mm Hg e di diastolica inferiori ai 110 mm Hg. Metà sono stati trattati con aliskiren 150 mg più amlodipina 5 mg e l'altra metà con amlodipina più placebo o aliskiren più placebo, agli stessi dosaggi per 8 settimane. A quel punto, i dosaggi di tutti i farmaci sono stati raddoppiati fino alla sedicesima settimana, dopodichè tutti i partecipanti sono stati trattati con la combinazione a dosaggio pieno fino alla ventiquattresima settimana.

Nel periodo compreso tra 8 e 24 settimane, la combinazione è risultata più efficace della monoterapia anche per quanto riguarda la pressione diastolica, con una riduzione del valore pressorio superiore di 3,7 mm Hg (IC al 95% 4,4-3; P < 0,0001).
L'evento avverso più comune è stato l'edema periferico, con un'incidenza del 21,4% nel gruppo trattato con la combinazione, 6,3% nel gruppo aliskiren e 24,1% nel gruppo amlodipina. L'edema periferico è stato anche la causa principale di interruzione del trattamento, verificatasi nel 7,1% dei casi nel primo gruppo, nel 63% of del secondo e nell'11,4% del terzo.

Questi risultati, secondo gli autori dello studio, evidenziano un controllo pressorio sostanzialmente migliore con la terapia combinata come approccio iniziale, senza un costo aggiuntivo in termini di eventi avversi o interruzioni del trattamento. E sebbene si sia ottenuto comunque un miglioramento nei pazienti che avevano cominciato con la monoterapia e poi sono passati alla combinazione, la riduzione della pressione arteriosa non ha mai raggiunto i livelli ottenuti nel gruppo trattato fin da subito con i due farmaci.

Uno dei timori riguardo alla possibilità di iniziare il trattamento antipertensivo con due farmaci anziché uno era quello del rischio di ipotensione. Nel trial ACCELERATE, questo evento si è verificato nello 0,8, 0,3 e 0,6% dei casi, rispettivamente.
I ricercatori si dicono perciò convinti che il loro studio possa rassicurare i clinici e i comitati di redazione delle linee guida sulla sicurezza della combinazione, anche a dosaggio pieno, e portarli a preferire quest'opzione, alla luce della sua superiorità.

Un limite di questo lavoro è rappresentato dalla scelta di un calcioantagonista, piuttosto che un diuretico, per la combinazione. Proprio per questo, è in corso un altro studio che sta valutando la combinazione losartan più idroclorotiazide. Un ulteriore punto critico è la possibilità di eventi avversi molto rari, non ancora messi in luce da questo trial.

M. Brown, G.T. McInnes, C.C. Papst, et al .Aliskiren and the calcium channel blocker amlodipine combination as an initial treatment strategy for hypertension control (ACCELERATE): a randomized, parallel-group trial. Lancet 2011; DOI: 10.1016/S0140-6736(10)62003-X.
leggi