La gestione dei sanguinamenti da anticoagulanti orali secondo un documento di consenso dell'ACC

L'American College of Cardiology (ACC) ha emesso un documento di consenso con "percorsi decisionali" per guidare i medici nella gestione del sanguinamento maggiore o minore nei pazienti trattati con anticoagulanti orali (OAC) - pubblicato sul "Journal of the American College of Cardiology" (JACC).

L'American College of Cardiology (ACC) ha emesso un documento di consenso con "percorsi decisionali" per guidare i medici nella gestione del sanguinamento maggiore o minore nei pazienti trattati con anticoagulanti orali (OAC) – pubblicato sul “Journal of the American College of Cardiology” (JACC).

Il testo (1) va a integrare un documento analogo redatto da esperti sulla gestione periprocedurale dell'anticoagulazione in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (2).

Supporto al processo decisionale clinico in caso di emorragie in pazienti scoagulati
«L'obiettivo principale di questo percorso decisionale è quello di fornire un quadro concettuale clinicamente applicabile e facilmente referenziato per supportare il processo decisionale clinico mentre ci si prende cura di pazienti con complicanze emorragiche durante la terapia con anticoagulanti», dichiara il presidente del comitato di scrittura, Gordon F. Tomaselli, della Johns Hopkins School of Medicine di Baltimora.

«Il manoscritto aiuta davvero a escogitare percorsi decisionali, in primo luogo valutando il livello di gravità dell'emorragia, comprendendo come utilizzare gli agenti di inversione, quando riavviare la terapia anticoagulante e come farlo», afferma Roxana Mehran, dell’Icahn School of Medicine at Mount Sinai di New York, membro del comitato di scrittura.

«Ci siamo soffermati molto sui  DOAC [anticoagulanti orali ad azione diretta] – specificando quando i test speciali sono disponibili e quando non lo sono e che cosa fare per quanto riguarda le misurazioni in laboratorio» aggiunge. Il documento ha anche una «sezione importante sulla colloquio tra clinico e paziente» precisa. Corredano il testo sei algoritmi di trattamento sequenziale agevoli da seguire e sette tabelle complete.

«Una delle caratteristiche più utili di questa guida è che offre davvero una grande schema per passare da uno step all'altro, rispondendo alle domande 'sì' o 'no' e passando al diverso algoritmo» spiega Mehran. «Questa è la parte davvero unica di questo importante documento».

Presi in esame i DOAC e il warfarin in tutte le indicazioni
Il documento di consenso riguarda il sanguinamento che deriva dal trattamento con un DOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban o edoxaban) o con un antagonista della vitamina K (warfarin), per qualsiasi indicazione, inclusa la fibrillazione atriale (AF) in assenza di una valvola protesica o di tromboembolia venosa.

Il sanguinamento maggiore è definito come "il sanguinamento che è associato a compromissione emodinamica, si verifica in un sito anatomicamente critico, richiede trasfusione (> 2 U di globuli rossi concentrati), o provoca una diminuzione dell'emoglobina > 2 g/dL”. Tutti gli altri sanguinamenti sono definiti come non maggiori.

«La valutazione della gravità del sanguinamento nei pazienti trattati con OAC e/o terapia antipiastrinica è fondamentale nelle decisioni di trattamento per raggiungere l'emostasi e preservare la funzione degli organi» si sottolinea nel documento.

Anche «la misurazione dell'attività anticoagulante è un passo fondamentale nella valutazione di un paziente scoagulato che presenta un sanguinamento clinicamente rilevante» aggiungono Tomaselli e Mehran, descrivendo come procedere.

I pazienti che assumono un antagonista della vitamina K possono essere valutati con il tempo di protrombina/rapporto normalizzato internazionale (INR). I migliori test per valutare l'attività anticoagulante di dabigatran comprendono il tempo di trombina diluita, il tempo di coagulazione dell'ecarina e il test cromogenico all’ecarina; e il test preferito per valutare apixaban, edoxaban e rivaroxaban è un test cromogenico anti-Xa, ma questi non sono ampiamente disponibili.

Gli autori forniscono due tabelle con suggerimenti per la misurazione in laboratorio dei DOAC, quando sono disponibili analisi specialistiche e quando non lo sono. Proseguono fornendo una spiegazione dettagliata di come gestire i sanguinamenti maggiori e quelli minori e quindi discutono le strategie di inversione degli OAC.

Il ricorso agli agenti di inversione e altri temi affrontati
«In un sanguinamento potenzialmente letale o in un sito critico o in situazioni in cui il sanguinamento non può essere controllato, è necessaria l'inversione degli OAC» scrivono. Gli agenti di inversione comprendono strategie di replezione come il complesso concentrato di protrombina, plasma, vitamina K e idarucizumab per dabigatran.

Il documento prosegue con alcune considerazioni relative alla ripresa e al ritardo dell'anticoagulazione. «Il coinvolgimento ottimale del paziente nella decisione di ricominciare l'anticoagulazione comporta un processo decisionale condiviso con i pazienti e gli operatori sanitari», sottolineano gli autori e, in una tabella, riassumono gli argomenti da affrontare.

Il testo copre anche altri temi: farmaci che aumentano il rischio di un evento di sanguinamento, sanguinamento gastrointestinale, emorragia intracranica (la più temuta complicazione della terapia anticoagulante; e il riavvio della terapia anticoagulante dopo un intervento chirurgico o una procedura.

L'ACC ha due app gratuite correlate per i medici, sottolinea Mehran. L'app aggiornata AnticoagEvaluator è progettata per aiutare i medici a prendere decisioni informate sulla terapia antitrombotica per i pazienti con AF non valvolare e l'app BridgeAnticoag è progettata per gestire l'anticoagulazione nell’imminenza di una procedura invasiva per un paziente con AF non valvolare.

«I pazienti che necessitano di anticoagulanti sono una popolazione di pazienti a rischio» afferma Mehran «e penso che migliorare la qualità dei loro risultati di salute sia di fondamentale importanza. Questo documento di esperti, attraverso importanti percorsi decisionali, auspicabilmente aiuterà a svilupparla».

A.Z.

Riferimenti bibliografici:
1) Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol, 2017;70(24):3042-67.
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2] Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force. J Am Coll Cardiol, 2017; 69(7):871-98.
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