La Svezia rivaluta il warfarin per prevenire l'ictus da fibrillazione atriale. Il pregio? L'aderenza

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In un grande studio svedese di registro - pubblicato online su JAMA Cardiology (1) - sono stati osservati, in oltre 9 anni di follow-up, ridotti tassi di emorragia intracranica (ICH) e di altre complicanze e una bassa mortalità per tutte le cause in pazienti con fibrillazione atriale (AF) che, nel complesso, hanno avuto un'anticoagulazione ben gestita con warfarin. La ricerca ha anche indicato alcuni fattori di rischio per tali complicazioni, tra le quali l'insufficienza renale e l'uso concomitante di acido acetilsalicilico (ASA).

In un grande studio svedese di registro – pubblicato online su JAMA Cardiology (1) - sono stati osservati, in oltre 9 anni di follow-up, ridotti tassi di emorragia intracranica (ICH) e di altre complicanze e una bassa mortalità per tutte le cause in pazienti con fibrillazione atriale (AF) che, nel complesso, hanno avuto un’anticoagulazione ben gestita con warfarin. La ricerca ha anche indicato alcuni fattori di rischio per tali complicazioni, tra le quali l'insufficienza renale e l'uso concomitante di acido acetilsalicilico (ASA).

Per studiare gli outcomes della terapia con warfarin ben controllata, gli autori - guidati da Fredrik Björck, dell’Università di Umeå - hanno identificato 40.449 pazienti in trattamento con warfarin per AF non valvolare che erano stati arruolati in registri svedesi, in particolare nel Registro Nazionale per la Fibrillazione Auricolare e l’Anticoagulazione (AURICOLA), dal 2006 al 2011, con dati di follow-up fino al 2015.

Più della metà dei pazienti (60%) erano uomini. Nel complesso la coorte aveva un'età media di 72 anni e il punteggio medio CHADS2 era di 2,1, simile a quella dei trial con i nuovi anticoagulanti orali (NAO), secondo gli autori. «L'incidenza annuale di ICH è stata dello 0,44%, inferiore a quella dei gruppi di controllo warfarin nei trial cardine NAO (0,70% -0,85%) e vicino al tasso dei NAO (circa 0,3%)» affermano gli autori. Allo stesso modo, l'incidenza annuale di morte per tutte le cause è stata del 2,2%, valore inferiore rispetto ai pazienti trattati con warfarin o con NAO nei trial NAO (rispettivamente 3,9% -4,9% e 3,5% -4,5%).

I pazienti che hanno ricevuto ASA concomitante hanno fatto registrare tassi annuali più elevati di sanguinamento maggiore (3,07%) e tromboembolia (4,90%). I pazienti con insufficienza renale hanno evidenziato un rischio 2,25 volte maggiore di ICH. Anche i pazienti con valori di transtiretina (TTR) individuale al di sotto del 70% hanno avuto tassi annuali più elevati di sanguinamento maggiore (3,81%) e tromboembolia (4,41%), come pure i pazienti con elevata variabilità INR (rispettivamente, 3,04% e 3,48%).

La necessità di monitoraggio può fare la differenza
«L'obiettivo è quello di trovare un anticoagulante che sia adatto per un particolare paziente» affermano Björck e colleghi. «La necessità di un monitoraggio con warfarin potrebbe essere una delle chiavi per raggiungere un’alta aderenza al trattamento a lungo termine, che è cruciale per l'outcome dell’AF sotto anticoagulanti. La domanda è: come ottenere alta aderenza con i NAO?»

Qualora il monitoraggio con warfarin fosse difficile (per esempio, pazienti con contatti sporadici con il sistema sanitario oppure con difficoltà di comunicazione dovute ad afasia), un NAO può essere il farmaco di prima scelta, sostengono. D'altra parte, aggiungono, «il nostro studio mostra che per pazienti che hanno raggiunto un TTR oltre il 70% e non sono in trattamento con ASA aggiuntivo, la probabilità di un buon outcome con ulteriori trattamenti con warfarin è probabile».

In sintesi, dallo studio emerge che «una terapia con warfarin ben gestita è associata a un basso rischio di complicanze ed è tuttora una valida alternativa per la prevenzione dell'ictus associato all’AF. La terapia deve essere attentamente monitorata per i pazienti con insufficienza renale, uso concomitante di ASA e scarso controllo INR (rapporto internazionale normalizzato)».

Due obiezioni degli editorialisti: una respinta, l’altra accolta
In un editoriale di accompagnamento (2) redatto da John H. Alessandro e Laine E. Thomas del Duke Clinical Research Institute di Durham (USA), si fa notare che, storicamente, «tra i pazienti con AF la Svezia ha uno dei migliori controlli INR al mondo». Pertanto, a loro avviso, questi risultati potrebbero non essere generalizzabili. Lo studio, rilevano inoltre, non fornisce un approfondimento su quali pazienti in terapia ben gestita con warfarin potrebbero avere risultati migliori con i nuovi anticoagulanti orali (NAO) rispetto all’antagonista della vitamina K.

«Caratteristiche correlate a un buon controllo INR, come per esempio l'aderenza, la mancanza di interruzioni e una migliore assistenza sanitaria, potrebbero anche contribuire a buoni risultati con i NAO» osservano gli editorialisti.

In Svezia «il warfarin è ancora una valida opzione, insieme ai NAO» per i pazienti con AF, commentano Björck e colleghi, puntualizzando che l'analisi non era stata disegnata per confrontare gli outcomes di un NAO vs una terapia ben controllata con warfarin. Convengono tuttavia sul fatto che l'aderenza e altri fattori legati al buon controllo INR «potrebbero migliorare gli outcomes anche per i NAO».


1] Björck F, Renlund H, Lip GYH, et al. Outcomes in a warfarin-treated population with atrial fibrillation. JAMA Cardiol, 2016 Apr 20. [Epub ahead of print]
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2] Alexander JH, Thomas LE. Using data to guide anticoagulation in patients with atrial fibrillation: does the analysis fit the question? JAMA Cardiol, 2016 Apr 20. [Epub ahead of print]
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