Linee guida ACC/AHA 2013, il calcio coronarico dimezza il numero dei candidati alle statine

Cardio
Le linee guida per la gestione della colesterolemia emanate nel 2013 dall’American College of Cardiology (ACC) e dall’American Heart Association (AHA) hanno causato un notevole ampliamento del numero di soggetti ritenuti idonei alla terapia con statine. Ora uno studio multicentrico USA chiarisce che esiste una significativa eterogeneità di rischio di malattia aterosclerotica cardiovascolare clinica (ASCVD) tra questi individui e che l’assenza di calcio nelle arterie coronariche (CAC) riclassifica approssimativamente metà dei candidati rendendoli non eleggibili alla terapia con statine.

Si stima che circa 45 milioni di adulti di mezza età negli Stati Uniti indenni da una malattia cardiovascolare (CVD) accertata abbiano ora una raccomandazione (o siano considerati eligibili) per un trattamento con statine sulla base del loro rischio ASCVD a 10 anni =/>7,5% o tra il 5 e il 7%.

«Le implicazioni dell’ampliamento della sfera dei candidati alle statine sono state ampiamente dibattute» sottolineano gli autori, coordinati da Khurram Nasir, del Center for Healthcare Advancement & Outcomes, Baptist Health South Florida, a Miami. «Poiché il beneficio netto del trattamento è direttamente proporzionale al rischio assoluto, molti dei nuovi soggetti eleggibili per statine probabilmente non otterranno dalle statine una grande riduzione assoluta del rischio».

Con un aumento significativo della popolazione candidata al trattamento, sottolineano i ricercatori, «l'identificazione accurata dei soggetti eligibili al trattamento con statine che sono a basso rischio e hanno minori probabilità di conseguire benefici significativi è fondamentale per favorire un’adeguata allocazione delle risorse e processi decisionali condivisi».

Il contenuto di calcio nelle coronarie (punteggio CAC), rilevabile alla tomografia computerizzata (TC) cardiaca mediante una bassa dose di radiazioni e senza mezzo di contrasto, valuta il carico di aterosclerosi coronarica ed è un ulteriore metodo per la stratificazione del rischio in prevenzione primaria. «Un aumento dello score CAC è associato con un elevato rischio, quasi 10 volte superiore, di eventi avversi ASCVD, indipendentemente dal tradizionale profilo di rischio basale» confermano Nasir e colleghi.

«Ma c’è un fatto ancora più importante: un valore di CAC = 0 in un adulto asintomatico conferisce un rischio molto basso per futuri eventi cardiaci» aggiungono. «Ciò può consentire al paziente di scegliere di concentrarsi su modifiche di basso costo nello stile di vita e perseguire obiettivi terapeutici flessibili». In questo studio gli autori hanno espressamente inteso stabilire le implicazioni della mancanza dello score CAC nella riclassificazione del rischio ASCVD ipotizzando che molti partecipanti eleggibili per terapia con statine in base alle attuali linee guida ACC/AHA potessero passare a una categoria in cui il trattamento non è raccomandato.
«Questi risultati» ribadiscono i ricercatori «possono avere implicazioni importanti per analisi in ambito di salute pubblica volte a migliorare l’efficienza e il rapporto costo-efficacia delle statine nell’impostazione della prevenzione primaria».

È stato condotto lo studio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), uno studio longitudinale condotto su 6.814 uomini e donne di età compresa dai 45 agli 84 anni, senza rischio ASCVD al momento dell'arruolamento. Sono stati esclusi 1.100 partecipanti (16%) in terapia con farmaco ipolipemizzante, 87 (1,3%) senza livelli di lipoproteine a bassa densità, 26 (0,4%) senza fattori di rischio per il calcolo del rischio a 10 anni di ASCVD, 633 (9%) per età superiore ai 75 anni e 209 (3%) con lipoproteine a bassa densità a livelli inferiori ai 70 mg/dl in base alle analisi.

La popolazione in studio consisteva di 4.758 partecipanti (età media: 59 anni; 47% maschi). Si è verificato un totale di 247 (5,2%) di eventi coronarici ASCVD e 155 (3,3%) di eventi coronarici gravi su un follow-up medio di 10,3 anni (da 9,7 a 10,8). Le nuove linee guida ACC/AHA raccomandavano a 2.377 partecipanti MESA (50%) l’uso di statine da moderata ad alta intensità; la maggioranza dei soggetti (77%) era eligibile al trattamento a causa di un rischio ASCVD a 10 anni stimato ≥7,5%.
Tra i pazienti ai quali era consigliato l’uso di statine, il 41% aveva un punteggio CAC = 0 con 5,2 eventi ASCVD per 1.000 anni-persona. Tra i 589 partecipanti (12%) considerati candidati per l’uso di statine di moderata intensità, 338 (57%) avevano un CAC = 0 con un tasso di eventi ASCVD di 1,5 per 1.000 anni-persona. Nel complesso, dei partecipanti eligibili (raccomandati o considerati) per l’uso di statine, il 44% (1.316 su 2.966) aveva un CAC = 0 al basale e un tasso di eventi ASCVD a 10 anni di 4,2 per 1.000 anni-persona.

«Quando sono state applicate le linee guida ACC/AHA 2013 per il trattamento del colesterolo, abbiamo notato che quasi i due terzi dei partecipanti al trial MESA dai 45 ai 75 anni di età, senza CVD nota, erano potenzialmente candidati alle statine» osservano Nasir e colleghi. «Circa la metà di questi ultimi avevano un punteggio CAC= 0 e, raggruppati, hanno fatto osservare un basso rischio a 10 anni di ASCVD. La maggior parte di eventi ASCVD si sono verificati tra quelli con score CAC rilevabile, in linea con i livelli di rischio a 10 anni suggeriti dalle linee guida ACC/AHA».

I risultati dello studio suggeriscono che un valore di CAC = 0 può fornire informazioni aggiuntive tali da determinare la riclassificazione di molte persone candidate al trattamento con statine a livelli di rischio in cui ciò non è raccomandato. «Nel 41% dei pazienti che avevano una raccomandazione per l’uso di statine di moderata-alta intensità e con aveva uno score CAC rilevabile, solo il 4,9% ha presentato un evento ASCVD» sottolineano ancora gli autori. Questi risultati potrebbero avere importanti implicazioni.

«Il processo attraverso il quale i singoli pazienti giungono a una scelta informata quando si considera l’assunzione di una statina per i 10 anni successivi, dove si deve trovare un equilibrio tra
timori di effetti collaterali, costi e oneri di uso, è influenzato anche dalla stima della riduzione conseguibile del rischio assoluto» concludono.

Nasir K, Bittencourt MS, Blaha MJ, et al. Implications of Coronary Artery Calcium Testing Among Statin Candidates According to American College of Cardiology/American Heart Association Cholesterol Management Guidelines: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J am Coll Cardiol, 2015;66(15):1657-68.