Malattia coronarica non ostruttiva all'angio-TC, segnale per avviare una terapia con statine

Un nuovo studio - pubblicato online su "JACC Cardiovascular Imaging" - dimostra che l'aterosclerosi subclinica identificata all'angiografia con tomografia computerizzata (CT) coronarica (CTA) nel dipartimento di emergenza (DE) si traduce in un aumento della terapia con statine nei successivi 6 mesi per i pazienti con malattia coronarica non ostruttiva.

Un nuovo studio – pubblicato online su “JACC Cardiovascular Imaging” - dimostra che l'aterosclerosi subclinica identificata all'angiografia con tomografia computerizzata (CT) coronarica (CTA) nel dipartimento di emergenza (DE) si traduce in un aumento della terapia con statine nei successivi 6 mesi per i pazienti con malattia coronarica non ostruttiva.

I risultati, sebbene rassicuranti, parlano dell'importanza di agire sui risultati della CTA, anche se i pazienti vengono dimessi a casa senza bisogno di ulteriori interventi, affermano gli autori, guidati da Pradeep Natarajan, del Massachusetts General Hospital di Boston.

In effetti, quasi un terzo degli individui ad alto rischio trovati con malattia coronarica (CAD) non ostruttiva in DE non erano ancora trattati con farmaci ipolipemizzanti. «Le persone con placca non ostruttiva stanno ricevendo più prescrizioni di statine e il loro colesterolo LDL viene opportunamente abbassato» spiegano i ricercatori.

«Peraltro», aggiungono «c'è ancora un’altra possibilità. Non a tutti coloro che hanno la placca e un'abbondanza di fattori di rischio sono prescritte statine. Anche tra i pazienti a più alto rischio in base ai loro fattori di rischio clinici, in un caso su tre di quelli che hanno anche la placca non viene prescritta una statina».

Dati a supporto dell’uso degli ipolipemizzanti in prevenzione primaria
Per il nuovo studio i ricercatori hanno incluso 510 pazienti con CAD non ostruttiva (definito come una stenosi luminale massima compresa tra l'1% e il 49% su CTA cardiaca) e 510 controlli senza CAD.

Natarajan e colleghi affermano di avere affrontato lo studio più come cardiologi di prevenzione e meno come ricercatori CTA.

Per i pazienti con dolore toracico che si presentano al pronto soccorso, la CT cardiaca viene spesso utilizzata per diagnosticare la CAD in modo non invasivo e, mentre alcuni pazienti passano all'angiografia invasiva e all’intervento coronarico percutaneo (PCI), una grande percentuale ha test CT negativi.

«Sebbene una grande parte di essi abbia CT cardiache negative, le CT cardiache negative possono presentarsi in un paio di forme diverse» spiegano gli autori. «Ci può non essere assolutamente nessuna placca, oppure potrebbe esserci una placca ma non abbastanza occlusiva per spiegare i sintomi che presentano i pazienti. Entrambi i casi vanno bene per le dimissioni dal pronto soccorso, ma quest'ultimo rappresenta un'opportunità per la prevenzione».

Prescrizioni in aumento dopo rilievo di patologia subclinica
Le linee guida del colesterolo 2018 offrono un supporto per l'uso di misure derivate dalla TC della malattia subclinica, in particolare lo screening della calcificazione delle arterie coronarie.

In questo studio, i pazienti hanno presentato dolore al petto al pronto soccorso, dove sono stati sottoposti a CTA. Ciò ha dato ai ricercatori l'opportunità di studiare se la presenza di CAD non ostruttiva all'imaging avesse alterato i modelli di prescrizione in prevenzione primaria, in particolare l'ottimizzazione della terapia con statine.

Gli individui con CAD non ostruttiva erano più anziani, avevano maggiori probabilità di essere maschi e avevano un indice di massa corporea più elevato rispetto al braccio di controllo sano.

Inoltre, avevano maggiori probabilità di avere ipertensione, diabete e livelli di glucosio alterati. Il rischio medio a 10 anni di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) utilizzando il punteggio di rischio clinico era del 10,6% tra i pazienti con malattia non ostruttiva e del 4,4% tra i controlli senza CAD.

Complessivamente, il 36% e il 14% dei pazienti con CAD non ostruttiva sono stati considerati rispettivamente a rischio intermedio e alto per ASCVD. Dopo l'identificazione di CAD non ostruttiva sul CTA cardiaco, la prevalenza dell'uso di statine è aumentata dal 38,8% al 56,1% in 6 mesi (P <0,001).

Nel gruppo controllo, l'uso di statine è aumentato dal 18,0% al 20,4% (P = 0,01). All'analisi multivariata c'è stato un aumento di oltre sette volte di prescrizioni di statine quando la CAD non ostruttiva è stata documentata alla CTA cardiaca rispetto a quando non è stata trovata alcuna malattia (OR 7,1; IC al 95%: 4,4-23,0). Per quelli con CAD non ostruttiva, le statine sono state iniziate ex novo per 90 pazienti e la dose è stata aumentata in altri 36 pazienti.

Al contrario, tra i controlli, appena 15 persone sono state avviate a terapia con statine e solo otto hanno avuto la loro dose aumentata. Anche l'uso di aspirina è aumentato durante il follow-up in entrambe i bracci, ma in misura maggiore tra quelli con CAD non costruttiva. Quelli con malattia subclinica avevano maggiori probabilità di essere indirizzati a un nutrizionista per la gestione del peso.

Al basale, il livello medio di colesterolo LDL nei gruppi CAD di controllo e non ostruttivi era rispettivamente di 121,0 mg/dL e 115,7 mg/dL. A quasi 2 anni dal follow-up, il livello medio di colesterolo LDL era 116,8 mg/dL nel braccio di controllo e 101,9 mg/dL nei pazienti con CAD non ostruttiva.

Inoltre, quelli con CAD non ostruttiva avevano maggiori probabilità rispetto a quelli senza CAD di avere livelli di colesterolo LDL rispettivamente inferiori a 100 mg/dL e inferiori a 70 mg/dL.

Tuttavia, nonostante l'evidenza che gli operatori sanitari ambulatoriali in modo longitudinale avessero risposto ai dati aggiuntivi provenienti dalla CTA cardiaco, Natarajan ha sottolineato il fatto che tra i pazienti ad alto rischio con CAD non ostruttiva (rischio ASCVD a 10 anni ≥ 20%), al 30% non è stata prescritta una statina.

Inoltre, un paziente su tre a rischio intermedio con malattia non ostruttiva non stava assumendo una statina nel follow-up. «C'è ancora un'opportunità, anche tra i pazienti in cui abbiamo la sensazione che le statine sarebbero utili, anche nel contesto della prevenzione primaria» sostengono Natarajan e colleghi.

Le informazioni accidentali ricavate da un CTA cardiaco possono essere utilizzate dai medici di base per «chiarire il punto nella conversazione decisionale condivisa» relativa al fatto che le statine possono essere utili, concludono gli autori.

A.Z.

Honigberg MC, Lander BS, Baliyan V, et al. Preventive Management of Nonobstructive CAD After Coronary CT Angiography in the Emergency Department. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Jul 11. doi: 10.1016/j.jcmg.2019.04.021. [Epub ahead of print]
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