Modello preciso ad personam per riconoscere i candidati alle statine in prevenzione primaria

Descritto online su Circulation un metodo messo a punto per la prescrizione di statine, alternativo ai vari criteri attuali, basato su un approccio predittivo personalizzato, in grado di identificare i soggetti a basso rischio cardiovascolare (CV) che possono trarre dal trattamento un beneficio uguale o maggiore in prevenzione primaria rispetto agli individui ad alto rischio.

Descritto online su Circulation un metodo messo a punto per la prescrizione di statine, alternativo ai vari criteri attuali, basato su un approccio predittivo personalizzato, in grado di identificare i soggetti a basso rischio cardiovascolare (CV) che possono trarre dal trattamento un beneficio uguale o maggiore in prevenzione primaria rispetto agli individui ad alto rischio. 

«Nel 2013 le linee guida per la gestione del colesterolo ACC/AHA hanno stabilito che, ad eccezione delle persone con diabete o colesterolemia-LDL (LDL-C) > 190 mg avrebbero dovuto essere selezionati per la terapia con statine in prevenzione primaria delle malattie CV in base al rischio stimato CV a 10 anni» ricordano gli autori, coordinati da George Thanassoulis, della Cardiologia Preventiva e Genomica presso il Dipartimento di Cardiologia del McGill University Health Center and Research Institute, a Montréal (Canada).
I limiti dei criteri attuali per stabilire l’eleggibilità al trattamento
«L’approccio ACC/AHA basato sul rischio porta a una maggiore idoneità alle statine gli individui più anziani con bassi livelli di LDL-C, limitando l'ammissibilità tra i soggetti più giovani con elevati livelli di LDL-C perché il rischio predetto è determinato principalmente dall’età» si fa notare.
«Del resto» proseguono gli autori «la determinazione di eleggibilità alle statine mediante una soglia prevista di rischio assume implicitamente che il beneficio delle statine sia costante in tutti gli individui candidabili alla terapia, a prescindere dai fattori che contribuiscono al loro maggiore rischio, come l'età più elevata rispetto a un più alto livello di LDL-C». 
Non a caso, anche di recente, sono stati proposti approcci alternativi alla determinazione della eleggibilità alle statine, compreso l'uso di nuovi marcatori per una migliore classificazione dei rischi, nonché l'uso dei criteri di inclusione dei trial clinici controllati randomizzati (RCT) per definire i gruppi che possono trarre beneficio delle statine.
Il modello proposto da Thanassoulis e collaboratori integra sia il rischio previsto sia la riduzione del rischio relativo osservati in studi randomizzati e intende produrre un approccio coerente con il concetto di ‘medicina di precisione’, in cui il trattamento si rivolge a coloro in cui il beneficio dovrebbe essere maggiore.
«In questo lavoro confrontiamo le prestazioni di questo modello basato sul beneficio nella popolazione americana rispetto all'approccio convenzionale basato sul rischio per determinare l’ammissibilità alle statine in prevenzione primaria» spiegano gli autori. «Inoltre valutiamo se gli individui raccomandati per il trattamento da ogni approccio soddisfano i criteri di inclusione per degli RCT sulle statine in prevenzione primaria».
Identificati milioni di soggetti USA a basso rischio attualmente esclusi dalla terapia
Sono stati inclusi 2.134 partecipanti in rappresentanza di 71,8 milioni di residenti americani potenzialmente ammissibili per le statine in prevenzione primaria dalla National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) per gli anni 2005-2010. Si sono confrontati due modelli di eleggibilità alle statine: un approccio basato sul rischio a 10 anni (=/>7,5%) e un approccio individualizzato sul beneficio (vale a dire in base alla previsione di riduzione del rischio assoluto di oltre 10 anni [Arr10] =/>2,3% dai dati degli RCT).
L’approccio basato sul rischio ha portato all’ammissibilità 15,0 milioni di americani, mentre quello basato sul beneficio ha considerato eleggibili 24,6 milioni di persone. I numeri corrispondenti necessari per il trattamento in oltre 10 anni (NNT10) sono stati rispettivamente 21 e 25. L'approccio basato sul beneficio ha identificato 9,5 milioni di americani a basso rischio (<7,5% rischio a 10 anni) attualmente non eleggibili per il trattamento con statine, che hanno lo stesso o maggiore beneficio atteso da statine (=/>2,3% Arr10) rispetto a individui ad alto rischio.
Questo gruppo a basso rischio e accettabile beneficio include individui più giovani (età media: 55,2 anni vs 62,5; p <0,001 per approccio basato sul beneficio vs basato sul rischio) con livelli più alti di LDL-C (140 mg/dL vs 133 mg/dL; p = 0,01). Con il trattamento con statine di questo gruppo ci si attende di evitare ulteriori 266.508 eventi CV in 10 anni.
Focalizzazione dal preminente concetto di rischio al ruolo patogenetico delle LDL
«Abbiamo dimostrato che un approccio individualizzato basato sui benefici delle statine identifica molti individui a basso rischio che non sono attualmente ritenuti ammissibili alle statine in base alle linee guida 2013, ma che sono in grado di trarre notevole beneficio dalle statine in prevenzione primaria» affermano Thanassoulis e collaboratori. «I nostri risultati indicano che l'inizio della terapia con statine in questi individui, nonostante il loro minore rischio, probabilmente porterebbe a un sostanziale beneficio clinico, anche nel breve-medio termine (vale a dire a 10 anni)».
L’approccio alle statine individualizzato basato sul beneficio, pertanto, fornisce un quadro per selezionare in modo efficiente gli individui che trarranno un beneficio accettabile dalle statine: informazioni, secondo gli studiosi, che potrebbero anche essere utili per guidare i colloqui con i pazienti per quanto riguarda i vantaggi e gli svantaggi dell’uso di statine, in particolare nei soggetti a più basso rischio previsto» affermano i ricercatori.
Una limitazione degli approcci delle linee guida attuali per ammissibilità alle statine – ribadiscono - è che si basano in gran parte sul rischio previsto senza una considerazione diretta dei benefici clinici attesi della terapia con statine. «Un approccio puramente basato su questo concetto implica che il beneficio delle statine sia così fortemente legato al rischio previsto che soltanto gli individui ad alto rischio potrebbero trarre un beneficio accettabile dalle statine.
«Un modello individualizzato basato sul beneficio che integra sia il rischio previsto sia le relative riduzioni attese per ogni singolo individuo porta a una strategia preventiva che è coerente con il concetto emergente della medicina di precisione. Tale approccio» chiariscono «rimette a fuoco la questione della terapia con statine in prevenzione primaria tornando alle LDL quale fattore causale per la malattia vascolare e anche, come è stato dimostrato, potente biomarker di valutazione di efficacia della statina».
«Infatti, è sempre più evidente che le statine riducono gli eventi cardiovascolari prevalentemente, se non esclusivamente, abbassando le LDL. Anche se le misure delle lipoproteine sono attualmente incluse nei calcolatori di rischio, i loro effetti sono in gran parte compensati dall'impatto dell’età, tanto che perfino marcate elevazioni delle LDL portano solo a marginali cambiamenti del rischio» sostengono infine.

Thanassoulis G, Williams K, Kimler Altobelli K, et al. Individualized Statin Benefit for Determining Statin Eligibility in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation, 2016 Mar 4. [Epub ahead of print]
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