Cardiologia

Monoterapia con ticagrelor post-intervento percutaneo per malattia multivascolare. Ipotesi da verificare

La sospensione dell'aspirina dopo 1 mese di doppia terapia antipiastrinica (DAPT) con ticagrelor può essere una strategia di trattamento efficace e sicura dopo intervento coronarico percutaneo (PCI) per malattia multivasale per sindrome coronarica acuta (ACS) o malattia coronarica stabile, secondo un sottostudio post hoc dello studio GLOBAL LEADERS, pubblicato sul "Journal of American College of Cardiology". I ricercatori suggeriscono che i risultati dovrebbero essere considerati "generatori di ipotesi".

La sospensione dell'aspirina dopo 1 mese di doppia terapia antipiastrinica (DAPT) con ticagrelor può essere una strategia di trattamento efficace e sicura dopo intervento coronarico percutaneo (PCI) per malattia multivasale per sindrome coronarica acuta (ACS) o malattia coronarica stabile, secondo un sottostudio post hoc dello studio GLOBAL LEADERS, pubblicato sul “Journal of American College of Cardiology”. I ricercatori suggeriscono che i risultati dovrebbero essere considerati "generatori di ipotesi".

Questa non è la prima analisi post hoc condotta per cercare un lato positivo nel grande studio randomizzato altrimenti negativo - solo il mese scorso i ricercatori hanno riferito che la monoterapia con  essere il modo di trattare i pazienti ad alto rischio con ACS.

Un'altra analisi, concentrandosi sugli esiti clinici orientati al paziente, non ha mostrato alcuna differenza negli endpoint rigidi focalizzati sul paziente o eventi avversi netti cardiovascolari e cerebrovascolari con ticagrelor da solo per 2 anni, ma ha suggerito una riduzione del sanguinamento BARC 3 o 5 tra i pazienti con ACS.

Adottando un approccio leggermente diverso, lo studio TWILIGHT pubblicato di recente ha dimostrato che nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento o di un evento ischemico dopo PCI, la cessazione di aspirina dopo 3 mesi di DAPT con ticagrelor ha ridotto il sanguinamento da BARC di tipo 2, 3 o 5 rispetto alla DAPT continua e non comportava il pagamento di una penalità in termini di eventi ischemici.

«Questo è stato un anno difficile per l'aspirina» sostengono gli autori, guidati da Kuniaki Takahashi, dell’Università di Amsterdam. «Molte persone mettono in dubbio il valore dell'aspirina in questi giorni».

Nuova analisi post-hoc dello studio GLOBAL LEADERS
Tra i 15.845 pazienti della popolazione principale GLOBAL LEADERS, quelli che avevano PCI per malattia multivascolare (n = 3.576) hanno riportato tassi più elevati di eventi ischemici e di sanguinamento a 2 anni rispetto a quelli che hanno subito PCI a vaso singolo.
I pazienti con malattia multivascolare sembravano rendere meglio in termini di endpoint primario - un composito di mortalità per tutte le cause o infarto miocardico non fatale Q - quando l'aspirina veniva lasciata sospendere dopo 1 mese rispetto al DAPT continuato (3,06% vs 4,85%; HR 0,62; IC al 95 % 0,44-0,88; P per interazione = 0,031).

Questa differenza è stata principalmente determinata da una riduzione del 37% del rischio di morte per qualsiasi causa all'interno del braccio dello studio (P per interazione = 0,048). È interessante notare che il rischio di sanguinamento da BARC 3 o 5 era simile tra i regimi di farmacoterapia (2,47% vs 2,68%; FC 0,92; IC al 95% 0,61-1,39; P per interazione = 0,754).

Un'analisi landmark a 1 anno ha mostrato che il rischio dell'endpoint primario era simile per i pazienti con PCI multivasale che avevano ricevuto una strategia di trattamento, «suggerendo che il beneficio della strategia antipiastrinica sperimentale era ottenuto principalmente durante il primo anno di trattamento» scrivono gli autori.

Inoltre, non ci sono state differenze nei risultati delle analisi di sensibilità che riguardavano l'inclusione o l'esclusione dei pazienti sottoposti a PCI del ramo principale sinistro.

Nei pazienti con CAD stabile sottoposti a PCI multivasale. non vi sono state differenze significative tra le strategie di trattamento, ma coloro che hanno ricevuto la monoterapia con ticagrelor hanno visto un rischio numericamente più basso dell'endpoint primario e un rischio numericamente più elevato di sanguinamento BARC 3 o 5.

Al contrario, i pazienti ACS con PCI per malattia multivascolare hanno riscontrato un rischio inferiore dell'endpoint primario e un tasso numericamente più basso di sanguinamento da BARC 3 o 5 con monoterapia con ticagrelor rispetto al DAPT continuato.
«Questi risultati dovrebbero essere interpretati come generatori di ipotesi e devono essere replicati in futuri studi randomizzati dedicati» scrivono Takahashi e colleghi.

Limiti evidenziati in un editoriale di commento
In un editoriale di commento, Jean-Philippe Collet, dell’Hôpital Pitié-Salpêtrière di Parigi, e colleghi, notano che quest'ultima analisi di GLOBA LEADERS presenta diversi limiti. «In primo luogo, a causa della mancanza di prespecificazione, bassi tassi di eventi e mancanza di controllo per confronti multipli, i risultati inattesi derivati da sottogruppi di trial sono spesso dovuti al caso, falsi positivi o falsi negativi» affermano.

Inoltre, poiché GLOBAL LEADERS era negativi per il suo endpoint primario e non c'erano differenze osservate tra i pazienti che avevano ricevuto PCI a singolo vaso e per malattia multivascolare, «l’argomentazione fornita per spiegare la diminuzione degli esiti ischemici nel braccio sperimentale è un tasso di sanguinamento inferiore. Tuttavia, nessuna differenza nel sanguinamento maggiore è stata dimostrata tra l'intervento e il gruppo di controllo, tranne nel “sotto-sottogruppo" di pazienti ammessi sia con malattia multivascolare sia con ACS» rilevano.

«Considerando queste limitazioni metodologiche, i risultati attuali dovrebbero essere considerati generatori di ipotesi e sono necessarie ulteriori ricerche per esplorare la plausibilità biologica e clinica di queste osservazioni»

Bibliografia
Takahashi K, et al. Efficacy and Safety of Ticagrelor Monotherapy in Patients Undergoing Multivessel PCI. J Am Coll Cardiol, 2019;74(16):2015-2027. doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.997.
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Collet JP, et al. Aspirin-Free Strategies After PCI: Still Not Out of the Twilight. J Am Coll Cardiol, 2019;74(16):2028-2031. doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.998.
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