Nel paziente infartuato in shock cardiogeno, adrenalina e noradrenalina sono intercambiabili?

L'adrenalina e la noradrenalina hanno molto in comune, ma non sembrano essere intercambiabili quando si devono trattare pazienti in shock miocardico con shock cardiogeno (SC). L'avviso viene da ricercatori francesi, autori di uno studio pubblicato sul "Journal of American College of Cardiology" (JACC).

L'adrenalina e la noradrenalina hanno molto in comune, ma non sembrano essere intercambiabili quando si devono trattare pazienti in shock miocardico con shock cardiogeno (SC). L’avviso viene da ricercatori francesi, autori di uno studio pubblicato sul “Journal of American College of Cardiology” (JACC).

In uno studio randomizzato condotto su 57 pazienti, i due agenti vasopressori hanno prodotto effetti simili sulla pressione arteriosa e sull'indice cardiaco, ma l'adrenalina è apparsa associata a una maggiore incidenza di shock refrattari, secondo Bruno Levy, dell'Università della Lorena, a Nancy, e colleghi (1).

Lo shock refrattario è stato osservato in 10 pazienti su 27 pazienti (37%) tra quanti compresi nel braccio adrenalina, rispetto a 2 su 30 trattati con noradrenalina (7%; P = 0,008). Di conseguenza, lo studio è stato interrotto prima che fosse raggiunto l'arruolamento inizialmente previsto di 80 soggetti.

«Il principale risultato del presente studio è che l'uso di adrenalina si è associato a un miglioramento molto transitorio dell'indice cardiaco, ma con evidenti problemi di sicurezza, tra cui lo shock refrattario» scrivono Levy e colleghi.

«Rispetto alla noradrenalina, la somministrazione di adrenalina è risultata anche associata a un aumento di frequenza cardiaca, acidosi prolungata e lattatemia. Altre variabili emodinamiche non differivano significativamente tra i gruppi di trattamento» aggiungono.

Coinvolte nello studio 9 unità di terapia intensiva per 5 anni
Levy e colleghi dichiarano che il loro è il primo studio randomizzato che confronta i due agenti in pazienti con infarto miocardico (IM) complicato da SC, con pazienti arruolati in nove unità di terapia intensiva (ICU) francesi dal settembre 2011 all’agosto 2016.

L'evoluzione dell'indice cardiaco è risultata simile sia nel braccio di studio dell'adrenalina sia in quello della noradrenalina (P = 0,43) nell'arco di 72 ore rispetto al basale. Le frequenze cardiache sono aumentate in modo sostanziale con l'adrenalina durante le ore 2-24, rimanendo invece costanti con la noradrenalina (P <0,0001).

Ci sono stati più esiti negativi fra i pazienti trattati con adrenalina rispetto a quelli trattati con noradrenalina. Per esempio, l'adrenalina è stata collegata con aumenti significativi del doppio prodotto cardiaco (un marker surrogato di consumo di ossigeno miocardico) e di acidosi lattica durante le ore 2-24, mentre sono rimasti invariati con la noradrenalina.

Levy e colleghi fanno inoltre notare che, quando lo studio è stato condotto, «il concetto di centro cardiaco e team cardiaco non era sviluppato in Francia. Pertanto, nello stesso ospedale, un paziente con SC secondario a IM poteva essere stato trattato in un diversa ICU, portando a un'incidenza relativamente bassa di questa patologia in una specifica ICU».

Per quanto riguarda i prossimi passi, sostengono i ricercatori, «gli studi futuri dovrebbero confrontare gli effetti energetici miocardici di varie catecolamine e il loro impatto sugli esiti clinici in pazienti con SC in contesti clinici diversi dall'IM acuto».

Qualche rilievo nell’editoriale di commento
Questo studio si basa sulla ricerca esistente «tramite la valutazione dell'adrenalina nell'eziologia più comune di SC e fa avanzare la nostra comprensione dei cambiamenti emodinamici e biochimici temporali attribuibili all'adrenalina quando usata come agente di prima linea nell’SC» scrive Sean van Diepen, dell'Università di Alberta a Edmonton (Canada), nell’editoriale di commento (2).

Lo ‘shock cardiogeno refrattario’ è stato definito come un risultato da osservare solo quando la sperimentazione era già in corso, fa peraltro notare van Diepen.

«L'interpretazione di questo endpoint è impegnativa per diverse ragioni» afferma. «Non sono stati forniti i tempi di valutazione e non è chiaro quali componenti di questo endpoint composito stessero determinando la differenza tra i bracci di trattamento. Inoltre» sottolinea «non vi è una chiara ragione fisiopatologica per cui l'adrenalina causerebbe uno shock più refrattario».

A.Z.

Riferimenti bibliografici:
1) Levy B, Clere-Jehl R, Legras A, et al. Epinephrine Versus Norepinephrine for Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2018 Jul 10;72(2):173-182. doi: 10.1016/j.jacc.2018.04.051.
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2) van Diepen S. Norepinephrine as a First-Line Inopressor in Cardiogenic Shock: Oversimplification or Best Practice? J Am Coll Cardiol. 2018 Jul 10;72(2):183-186. doi: 10.1016/j.jacc.2018.04.052.
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