Cardiologia

Nella DAPT, con ASA a bassa o alta dose, la gastroprotezione da prazoli si rivela comunque utile

La gastroprotezione con inibitori della pompa protonica (PPI) dovrebbe essere utilizzata in pazienti adeguatamente selezionati con malattia coronarica (CAD) che richiedono doppia terapia antipiastrinica (DAPT) a base di acido acetilsalicilico (ASA) e clopidogrel, anche quando l'ASA è prescritto a basse dosi.

La gastroprotezione con inibitori della pompa protonica (PPI) dovrebbe essere utilizzata in pazienti adeguatamente selezionati con malattia coronarica (CAD) che richiedono doppia terapia antipiastrinica (DAPT) a base di acido acetilsalicilico (ASA) e clopidogrel, anche quando l’ASA è prescritto a basse dosi.

Lo rivela uno studio presentato all’ultima edizione delle Scientific Sessions dell’American College of Cardiology (ACC ’16) e pubblicato on line sul Journal of the American College of Cardiology.

Una sottoanalisi del trial di fase III COGENT (Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trial) ha dimostrato che nel gruppo di pazienti DAPT con CAD trattato con ASA ad alto dosaggio, quelli assegnati in modo casuale a ricevere il PPI omeprazolo avevano un minor numero di eventi compositi gastrointestinali (GI) del tratto superiore, fino a 180 giorni dopo il trattamento rispetto a quelli trattati con placebo (0,9% vs 2,6%, rispettivamente; p = 0,05). Vi erano anche un minor numero di eventi GI nel gruppo ASA/PPI a basso dosaggio rispetto al gruppo ASA a basso dosaggio/placebo (1,2% vs 3,1%, rispettivamente; p = 0,003).

«Anche se il trial COGENT originale aveva dimostrato significative riduzioni medie di eventi del tratto GI superiore in tutti i partecipanti che erano stati trattati con omeprazolo rispetto a coloro che avevano ricevuto un placebo (1,1% vs 2,9%, rispettivamente; p <0,001), è rimasta a lungo la necessità di sapere se tale associazione fosse influenzata dal dosaggio dell’ASA» affermano i ricercatori, guidati da Muthiah Vaduganathan, del Brigham and Women Hospital di Boston.

Peraltro i nuovi risultati mostrano che, fintanto che questa popolazione di pazienti è "appropriatamente selezionata”, la maggior parte di essa può beneficiare dell’assunzione di PPI, precisano gli autori.

Il trial originale COGENT e l’attuale sottoanalisi
Torniamo un po’ indietro nel tempo. Il trial 15-country COGENT fu interrotto prematuramente nel dicembre del 2008, dopo che il suo sponsor aveva presentato istanza di fallimento. Nonostante l'arruolamento fosse stato fermato prima di raggiungere i 4.000 partecipanti previsti, i risultati avevano dimostrato una riduzione significativa di eventi GI nel gruppo omeprazolo, senza un significativo aumento degli eventi cardiaci avversi maggiori (MACE). Tutti gli eventi erano stati giudicati da gastroenterologi e cardiologi in cieco e in modo indipendente.

I ricercatori avevano randomizzato circa la metà dei pazienti a ricevere clopidogrel 75 mg una volta al giorno, mentre l'altra metà aveva ricevuto una monopillola che combinava clopidogrel 75 mg con omeprazolo 20 mg.

La durata mediana del follow-up è stata di 110 giorni. Gli utilizzatori di ASA a basso dosaggio (n = 2.480; 66,1%) avevano maggiore probabilità di essere più anziani, di genere femminile e avevano tassi più elevati di malattia periferica arteriosa, ictus e ipertensione, mentre chi assumeva ASA ad alto dosaggio (n = 1.272; 33,9%) aveva più alti tassi di iperlipidemia, abitudine al fumo e storia di intervento coronarico percutaneo.

Nella presente analisi, gli autori hanno valutato 2.480 partecipanti al trial COGENT che stavano assumendo ASA a basso dosaggio ( 100 mg) con un follow-up medio di 110 giorni. Il numero necessario da trattare (NNT) per prevenire un evento maggiore GI superiore entro 6 mesi di trattamento con PPI è risultato pari a 52 e a 58, rispettivamente nei gruppi a basso e alto dosaggio di ASA.

In tutti i casi, diminuiti gli eventi di sanguinamento gastrointestinale
«Il dosaggio di ASA non sembra modificare il beneficio della terapia con PPI nella riduzione dei tassi degli endpoint primari GI» sottolineano Vaduganathan e colleghi, aggiungendo che questo vantaggio potrebbe essere correlato ai potenti effetti dei PPI sulla soppressione acida gastrica». Inoltre, i punteggi di intensità del dolore al questionario SODA (Severity of Dyspepsia Assessment) sono apparsi significativamente ridotti dopo il trattamento con PPI in entrambi i gruppi ASA.

L’endpoint composito primario CV per il trial principale COGENT e questa nuova sottoanalisi ha combinato morte CV, infarto miocardico non fatale, rivascolarizzazione coronarica e ictus ischemico. Nessuno dei due gruppi a diverso dosaggio di ASA ha fatto registrare un significativo incremento di tale endpoint dopo la terapia con PPI (basso dosaggio 5,6% nel gruppo PPI vs 5,5% nel gruppo non-PPI; alte dosi: 4,2% vs 5,55, rispettivamente).

Inoltre, sono risultati simili le stime Kaplan-Meier a 180 giorni di eventi giudicati compositi GI: al 2,1% nel gruppo a basso dosaggio e all’1,7% nel gruppo ad alto dosaggio. Le stime relative ai MACE si sono attestate, nell’ordine, al 5,5% e al 4,8%.

«Si trattava di pazienti che avevano un rischio CV relativamente alto, con molti che hanno sindromi coronariche acute, ma con basso rischio gastrointestinale percepito» specificano gli autori. «Anche in questo contesto, è emerso che la prevenzione routinaria con PPI ha ridotto i sanguinamenti GI senza alcun influsso CV significativo o altri rilevanti effetti negativi». Tuttavia, precisano che il trial non ha esaminato il beneficio clinico a lungo termine. «La sicurezza e l'efficacia è vero sono provate per 6 mesi, ma non conosciamo un follow-up di più lunga durata».

Da questa sottoanalisi emerge un messaggio-chiave: i cardiologi e i medici di medicina primaria devono prestare maggiore attenzione al sanguinamento GI in questa popolazione di pazienti.

Vaduganathan M, Bhat DL, Cryer BL, et al. Proton-Pump Inhibitors Reduce Gastrointestinal Events Regardless of Aspirin Dose in Patients Requiring Dual Antiplatelet Therapy.
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