Nessun conflitto tra ticagrelor e inibitori della glicoproteina IIb/IIIa secondo un'analisi di PLATO

Cardio

Secondo un'analisi dello studio PLATO - i cui risultati sono apparsi online sull'American Heart Journal - nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) precoce, l'efficacia e la sicurezza di ticagrelor rispetto a clopidogrel non risulta modificata dall'uso di un inibitore del recettore della glicoproteina IIb/IIIa (GPI) in accordo agli endpoint primari di efficacia e sicurezza del trial.

Secondo un’analisi dello studio PLATO – i cui risultati sono apparsi online sull’American Heart Journal - nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) precoce, l'efficacia e la sicurezza di ticagrelor rispetto a clopidogrel non risulta modificata dall’uso di un inibitore del recettore della glicoproteina IIb/IIIa (GPI) in accordo agli endpoint primari di efficacia e sicurezza del trial.

«Ci sono state, peraltro, indicazioni di maggiore beneficio in termini di trombosi definita dello stent e più sanguinamenti maggiori o minori con ticagrelor nei pazienti senza trattamento con GPI, rispetto ai soggetti trattati con GPI» aggiungono gli autori, coordinati da Christopher P. Cannon, della Divisione Cardiovascolare del Brigham and Women’s Hospital e dell’Harvard Medical School di Boston (USA).

Ticagrelor è un potente antagonista del recettore dell'adenosina difosfato (ADP) P2Y12, caratterizzato da più veloce insorgenza d’azione rispetto a clopidogrel, effetto antipiastrinico costante e reversibile, profilo di sicurezza accettabile rispetto agli antagonisti del recettore P2Y12 esistenti.

Nell’ampio studio di fase III, PLATO (Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes) – ricordano Cannon e collaboratori - ticagrelor ha ridotto significativamente l’endpoint composito di morte cardiovascolare (CV), infarto del miocardio (IM) o ictus così come la sola mortalità CV rispetto a clopidogrel in pazienti con ACS, senza aumento complessivo di sanguinamento maggiore ma con un aumento di emorragie maggiori non correlate a chirurgia di bypass-aortocoronarico (CABG).

I GPI, quando somministrati in aggiunta ad acido acetilsalicilico (ASA) e clopidogrel, hanno dimostrato di ridurre la mortalità e gli IM nei pazienti con ACS, con un beneficio più marcato nei pazienti ad alto rischio sottoposti a PCI, aggiungono gli autori. «Il beneficio ischemico è attribuito al fatto che i GPI hanno rapida insorgenza d’azione e forniscono > 80% dell’inibizione dell'aggregazione piastrinica nella maggior parte dei pazienti» spiegano.

Carenza di dati su uso concomitante di antagonisti del recettore P2Y12 e un GPI
Però, fanno notare, vi è una sostanziale mancanza di dati circa l’efficacia e la sicurezza degli antagonisti del recettore P2Y12 di terza generazione, come ticagrelor, in caso di uso concomitante di GPI. Gli autori hanno quindi confrontato l'efficacia e la sicurezza di ticagrelor e clopidogrel rispetto a pazienti che avevano o non avevano ricevuto un GPI nello studio PLATO, allo scopo di verificare se l’uso di GPI influenzasse i parametri citati degli antagonisti del recettore P2Y12.

Nel trial PLATO 18.624 pazienti con ACS erano stati randomizzati a ricevere ticagrelor o clopidogrel. Come accennato, l'endpoint primario di efficacia era rappresentato da morte CV/IM/ictus e l'endpoint primario di sicurezza era il sanguinamento maggiore. L'uso di GPI era a discrezione del medico e in aperto. «Abbiamo valutato i risultati a 30 giorni stratificati in base all’uso di GPI nel sottogruppo di 9.983 pazienti sottoposti a PCI entro 72 ore» spiegano gli autori.

In totale 4.020 (40%) pazienti hanno ricevuto un GPI. Costoro avevano maggiori probabilità di essere più giovani, di sesso maschile e sottoposti a PCI multi-vasale. Non si è rilevata alcuna interazione fra il trattamento e l'utilizzo di GPI per gli endpoint primari di efficacia e sicurezza. I pazienti trattati senza GPI hanno avuto un tasso inferiore di trombosi definita dello stent e una frequenza più elevata di sanguinamento minore/maggiore con ticagrelor rispetto a clopidogrel (p <0,05), mentre non vi era analoga differenza con trattamento con GPI (p-interazione <0,05).

Dunque, affermano Cannon e colleghi, «il nostro studio ha verificato che in questi pazienti con ACS, l'efficacia relativa di ticagrelor rispetto a clopidogrel in termini di un composito di morte CV, IM e ictus, e trombosi da stent, non è significativamente diversa indipendentemente dal fatto che sia utilizzato o meno un GPI. Inoltre, la sicurezza relativa di ticagrelor, per quanto riguarda il sanguinamento maggiore, non è stata influenzata dall'uso di GPI anche se, come si è visto in altri studi, i tassi di emorragie maggiori erano generalmente alti tra i pazienti trattati con GPI, a prescindere da quale inibitore P2Y12 fosse stato utilizzato».

«Tuttavia, come ci si potrebbe aspettare dai risultati complessivi dello studio» proseguono gli autori «i pazienti trattati con ticagrelor senza GPI hanno evidenziato un minore tasso di trombosi definita dello stent e un più elevato tasso di sanguinamento maggiore o minore rispetto a clopidogrel, laddove tali differenze non sono state osservate quando è stato utilizzato un GPI. Questa modificazione dell’effetto è stata più pronunciata nei pazienti con STEMI». Questi dati, sottolineano, forniscono importanti informazioni sull'efficacia e la sicurezza per i medici che considerano l'uso di ticagrelor nei pazienti che necessitano di GPI con PCI precoce.

Qualche precisazione. «È noto che l'inibizione del recettore P2Y12 fornisce effetti inibitori aggiuntivi sull'aggregazione piastrinica e altre risposte di attivazione piastrinica oltre gli effetti inibitori offerti dall’inibizione GPIIb/IIIa. Di conseguenza» sostengono gli studiosi «è atteso che ticagrelor continuerà a fornire un maggiore livello di inibizione piastrinica rispetto a clopidogrel anche durante la somministrazione di GPI».

«Nel complesso, i tassi di sanguinamento sono risultati più elevati tra coloro che hanno ricevuto un GPI. In ogni caso, in quel contesto, un più potente inibitore P2Y12 come ticagrelor non ha portato a un ulteriore aumento del sanguinamento maggiore» rilevano.

Il significato clinico dello studio
«Altri studi non hanno trovato alcuna modificazione significativa dell’effetto di diverse strategie antiaggreganti piastriniche (come prasugrel vs clopidogrel, clopidogrel vs placebo e vorapaxar vs placebo) determinate dall’utilizzo di GPI. Questi dati sono coerenti con questi risultati in quanto non abbiamo visto alcun cambiamento dell’effetto sotto il profilo degli endpoint primari di efficacia e sicurezza e suggeriscono che i medici non dovrebbero esitare a usare un inibitore P2Y12 più potente nei pazienti che hanno ricevuto un GPI» concludono gli esperti.

Shimada YJ, Bansilal S, Wiviott SD, et al. Impact of Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors on the Efficacy and Safety of Ticagrelor Compared to Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes - Analysis from the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) Trial. Am Heart J, 2016 Apr 13. [Epub ahead of print]
http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703%2816%2930012-6/abstract