Non solo PCI, anche gli outcome del bypass aorto-coronarico sono molto migliorati in breve tempo

I riflettori negli ultimi anni sono stati puntati a migliorare gli outcome nel ricorso all'intervento coronarico percutaneo (PCI) per il trattamento della malattia della arteria coronaria principale di sinistra, ma un nuovo studio - pubblicato sul "Journal of American College of Cardiology" - rivela quanto i risultati chirurgici (ossia ottenuti con bypass aorto-coronarico [CABG] siano anch'essi migliorati in un periodo di tempo relativamente breve.

I riflettori negli ultimi anni sono stati puntati a migliorare gli outcome nel ricorso all’intervento coronarico percutaneo (PCI) per il trattamento della malattia della arteria coronaria principale di sinistra, ma un nuovo studio – pubblicato sul “Journal of American College of Cardiology” - rivela quanto i risultati chirurgici (ossia ottenuti con bypass aorto-coronarico [CABG] siano anch’essi migliorati in un periodo di tempo relativamente breve.

Rispetto ai pazienti trattati con CABG nello studio SYNTAX, che aveva arruolato partecipanti tra il 2005 e il 2007, quelli arruolati nello studio EXCEL e trattati con CABG tra il 2010 e il 2014 presentavano un rischio significativamente più basso di morte per tutte le cause, infarto del miocardio (IM), ictus e rivascolarizzazione a 3 anni guidata da ischemia.

Un fattore chiave, sostengono gli esperti, non è la qualità della chirurgia in sé, ma altri aspetti dell'assistenza.

«Uno dei messaggi-chiave del nostro studio è che la terapia medica ottimale, o terapia medica orientata alle linee guida, era molto più alta nei pazienti EXCEL, anche guardando a 30 giorni di follow-up o a 3 anni di follow-up» affermano gli autori, coordinati da Rodrigo Modolo, del Centro Medico Accademico di Amsterdam.

«Questa potrebbe essere una delle ragioni per il miglioramento e la maggiore differenza tra SYNTAX ed EXCEL» sottolineano.
I ricercatori fanno notare anche l'importanza della terapia medica orientata alle linee guida dopo la rivascolarizzazione della radice dell'arteria coronaria principale di sinistra. «La prevenzione secondaria è un aspetto che dovrebbe essere enfatizzato per entrambe le procedure» sostengono.

Che cosa è accaduto nel periodo trascorso tra gli studi SINTAX ed EXCEL?
Lo studio EXCEL, presentato al TCT 2016 e pubblicato sul “New England Journal of Medicine”, ha testato la PCI contro la chirurgia CABG per il trattamento della malattia dell’arteria coronaria principale di sinistra non protetta in circa 1.900 pazienti a rischio basso-intermedio. I risultati hanno mostrato che la PCI presentava tassi comparabili all’approccio chirurgico in termini di morte, ictus o IM a 3 anni.

Il precedente studio SYNTAX, d'altra parte, aveva incluso pazienti con malattia dei tre vasi e malattia dell’arteria coronaria principale di sinistra, e i suoi risultati a 5 anni non avevano mostrato differenze nel tasso complessivo di eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE).

Lo studio aveva inoltre indicato un minore rischio di morte tra i pazienti che avevano malattia della principale di sinistra, bassi punteggi SYNTAX ed erano sottoposti a PCI ma migliori risultati chirurgici tra i soggetti con punteggi SYNTAX più alti.

I risultati della nuova analisi
Nella nuova analisi, i ricercatori hanno voluto determinare se i risultati clinici nei pazienti sottoposti a CABG per il trattamento della malattia della principale di sinistra fossero migliorati nel periodo tra SYNTAX ed EXCEL, osservando che vi era stata qualche evoluzione in questa procedura nell'ultimo decennio.

L'analisi abbinata per propensione ha incluso 329 pazienti dal SYNTAX e 580 pazienti dall’EXCEL sottoposti a chirurgia CABG. A 30 giorni, non vi era alcuna differenza significativa nel rischio di morte per tutte le cause, IM, ictus e rivascolarizzazione guidata da ischemia tra le popolazioni in studio.

Tuttavia, l'endpoint composito MACCE (eventi avversi cerebro-cardiovascolari maggiori) a 3 anni era del 20,9% nei pazienti SYNTAX e del 14,0% nella coorte EXCEL (p = 0,008). Anche il rischio di morte, ictus o IM a 3 anni era significativamente più alto nei pazienti SYNTAX (14,0% vs 9,6%; p = 0,05).

Si è rilevato un trend verso una minore mortalità in EXCEL (8,5% a 3 anni nel SYNTAX contro il 5,5% nell’EXCEL) ma la riduzione non era statisticamente significativa. Mentre la durata del bypass, il cross-clamping e la procedura chirurgica stessa erano simili tra i gruppi, il 29,6% degli interventi CABG in EXCEL erano fuori pompa rispetto al 15,4% nel SYNTAX.

L'uso di un'arteria mammaria interna (IMA) di sinistra in situ e l'arteria radiale come innesto erano più frequenti nel SYNTAX che in EXCEL, ma non vi era alcuna differenza nel numero di innesti arteriosi o venosi o nell'uso di IMA bilaterali. Gli innesti IMA sono stati utilizzati in più del 97% dei pazienti SYNTAX e quasi nel 99% di quelli EXCEL (p = 0,08).

Decisivo l’uso più costante della terapia medica orientata alle linee guida
Gli autori, comunque, affermano di non potere dire con certezza quale sia la causa del maggiore miglioramento dei risultati della chirurgia contemporanea.

Indubbiamente vi sono alcune differenze nelle tecniche chirurgiche - per esempio, vi è quasi il doppio del numero di pazienti sottoposti a chirurgia fuori pompa nell’EXCEL, ma vi è un grande dibattito sul fatto che la chirurgia off-pump sia migliore di quella on-pump.

In ogni caso, rimarcano Modolo e colleghi, «l'uso della terapia medica orientata alle linee guida era molto migliore nell’EXCEL, considerando anche un maggiore uso di agenti antipiastrinici, farmaci ipolipemizzanti e beta-bloccanti». Per esempio, rilevano, in fase di dimissione ospedaliera a più del 90% dei pazienti EXCEL è stata prescritta una statina rispetto a solo il 75% dei pazienti SYNTAX.

In un editoriale di commento, Patrick McCarthy, della Northwestern University Feinberg School of Medicine di Chicago, elogia entrambi gli studi per l'uso routinario di innesti arteriosi e sottolinea che la terapia medica orientata alle linee guida dovrebbe essere prescritta dopo CABG per «Rallentare la natura progressiva dell'aterosclerosi, mantenere la pervietà dell'innesto e ridurre la pressione arteriosa».

Gli autori dell’analisi affermano di sperare di seguire i pazienti EXCEL per almeno 10 anni e di lavorare già con l'industria per generare dati di follow-up a lungo termine.

G.O.

Modolo R, Chichareon P, Kogame N, et al. Contemporary Outcomes Following Coronary Artery Bypass Graft Surgery for Left Main Disease. J Am Coll Cardiol, 2019;73(15):1877-1886. doi: 10.1016/j.jacc.2018.12.090.
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McCarthy PM. Outcomes After Coronary Artery Bypass: Getting Better All the Time. J Am Coll Cardiol, 2019 Apr 23;73(15):1887-1889. doi: 10.1016/j.jacc.2019.01.060.
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