Non usare prazoli con clopidogrel dopo sindrome coronarica acuta: warning FDA/EMA disatteso

Nel 2010 la Food and Drug Administration (FDA) e l'Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) hanno emesso un avvertimento per scoraggiare la somministrazione concomitante di clopidogrel e inibitori di pompa protonica (PPI), in particolare omeprazolo ed esomeprazolo, a causa di una potenziale interazione farmacologica.

Nel 2010 la Food and Drug Administration (FDA) e l'Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) hanno emesso un avvertimento per scoraggiare la somministrazione concomitante di clopidogrel e inibitori di pompa protonica (PPI), in particolare omeprazolo ed esomeprazolo, a causa di una potenziale interazione farmacologica. Eppure, uno studio spagnolo pubblicato sull’American Journal of Cardiology, rivela che quasi la totalità dei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) riceve alla dimissione la prescrizione di gastroprotettori (quasi sempre PPI) e che per ogni 3 pazienti in terapia con clopidogrel, in 1 caso il warning di FDA ed EMA non è seguito.

«Vi è controversia riguardo al grado di questa interazione» osservano gli autori dello studio, guidati da Iñigo Lozano, dell’Hospital de Cabueñes di Gijón (Spagna) «in quanto, anche se sembra esistere a livello di laboratorio, l’entità della sua rilevanza clinica appare discutibile».

L'obiettivo dei ricercatori è stato quello di analizzare la percentuale di pazienti trattati con farmaci gastroprotettivi al momento del ricovero e alla dimissione, il tipo di farmaco e la misura in cui le raccomandazioni delle agenzie regolatorie venivano prese in considerazione nell’ambito di una coorte non selezionata di pazienti con differenti manifestazioni di sindrome coronarica acuta (ACS) in 17 strutture spagnole con laboratorio di emodinamica, una per ogni regione autonoma.

«Abbiamo studiato 25 pazienti consecutivi per ospedale le cui diagnosi di dimissione dal 1° ottobre 2013 fosse stato un tipo di ACS» spiegano Lozano e colleghi. «È stato analizzato il loro profilo clinico di base, gli agenti gastroprotettivi usati all’ammissione e alla dimissione e la terapia antiaggregante alla dimissione».

Il numero di pazienti inclusi è stato pari a 425, l’età media di 67,2 anni e la popolazione era costituita per il 29,8% da soggetti di genere femminile e per il 36,5% da persone con diabete mellito di tipo 2. Le patologie rilevate sono state angina instabile (21,6%), infarto miocardico senza sovraslivellamento del tratto ST (35,3%)e infarto miocardico con sovraslivellamento del tratto ST (43,1%).

È stato scelto un approccio conservativo nel 17,9% dei casi, l’applicazione di uno stent a metallo nudo nel 32,2% dei pazienti oppure l’impianto di 1 o più stent a eluizione di farmaco nel 48,5% dei soggetti e, infine, nell’1,4% dei casi si è ricorso a un intervento chirurgico. La terapia antiaggregante prescritta alla dimissione è stata variabile: l’acido acetilsalicilico (ASA) è stato indicato nell’1,9% dei casi, l'ASA + clopidogrel nel 73,6%, l'ASA + prasugrel nel 17,6% e l’ASA + ticagrelor nel 6,8% dei pazienti.

«Agenti gastroprotettivi erano presenti nel 40,2% dei pazienti al momento del ricovero e questa percentuale è aumentata al 93,7% al momento della dimissione» evidenziano gli autori. «Dei 313 soggetti (73,6%) in trattamento con clopidogrel, 96 (30,6%) hanno ricevuto una combinazione con omeprazolo e 3 (0,95%) con esomeprazolo, mentre il principio più comunemente usato era pantoprazolo con 190 pazienti (44,7%)».

«L'uso della doppia terapia antiaggregante piastrinica (DAPT) aumenta il rischio di sanguinamento gastrointestinale (GI) e i pazienti con una storia di emorragia gastrointestinale sono quelli a più alto rischio di un'altra emorragia durante l'assunzione di farmaci antiaggreganti piastrinici» ammettono i ricercatori, che aggiungono: «nel caso dei PPI, e nonostante il monito lanciato dalle Autorità sanitarie nel 2010, ci sono sempre stati dubbi sulla rilevanza clinica della loro interazione con clopidogrel».

«Questi dubbi sono dovuti ai risultati contrastanti degli studi pubblicati che, a loro volta, sono dovuti al fatto che sono stati utilizzati disegni di studio differenti: farmacocinetica, farmacodinamica, studi osservazionali o randomizzati» puntualizzano Lozano e colleghi. «Ad aggiungere un maggiore livello di eterogeneità, alcuni studi hanno valutato i PPI come effetto di classe, mentre altri si sono focalizzati esclusivamente sull’omeprazolo».

I risultati dell'ultima revisione sistematica – proseguono -  indicano che sono stati identificati 35 studi e che 5 di essi (4 randomizzati e 1 osservazionale) hanno analizzato l'effetto di clopidogrel, mentre l'altro 30, che erano tutti osservazionali, hanno valutato l'effetto di classe. Le meta-analisi che hanno analizzato i PPI come effetto di classe hanno trovato un aumento di eventi cardiovascolari a 1 anno, mentre quelli che hanno analizzato l'effetto specifico di omeprazolo con un disegno randomizzato non hanno riscontrato un aumento di tali eventi, facendo anzi emerge una riduzione del sanguinamento gastrointestinale.

«Come conseguenza di queste discrepanze, mentre alcuni autori e un documento di consenso auspicano ulteriori studi, altri danno più credibilità agli studi randomizzati e chiedono alle agenzie regolatorie di ritirare il loro avvertimento» osservano gli autori. «Questa mancanza di uniformità si riflette nel nostro studio, in cui a un terzo dei pazienti trattati con clopidogrel sono stati prescritti omeprazolo ed esomeprazolo».

Essendo rappresentate tutte le regioni della Spagna, questi fanno riflettere sulla vasta eterogeneità dei trattamenti e possono dare un'idea approssimativa della misura in cui le raccomandazioni della FDA e dell’EMA sono seguite. D'altra parte, sebbene l'uso di nuovi antipiastrinici sia in aumento, clopidogrel è ancora il farmaco più comunemente usato per il trattamento antiaggregante nell’ACS» concludono gli autori.

Lozano I, Sánchez-Insa E, Rodríguez de Leiras S, et al. Acute Coronary Syndromes, Gastrointestinal Protection, and Recommendations Regarding Concomitant Administration of Proton Pump Inhibitors (Omeprazol/Esomeprazol) and Clopidogrel. Am J Cardiol, 2015 Nov 17. [Epub ahead of print]
leggi