Novitą dall'ESC sulla terapia anti lipidi: facciamo il punto con il prof. Catapano

Sono state come sempre numerose le novitą sulle terapia contro le dislipidemie presentate a Madrid al congresso europeo di cardiologia, l'ESC, conclusosi da pochi giorni. Abbiamo chiesto al prof. Alberico Catapano, Ordinario di farmacologia all'Universitą degli Studi di Milano e uno dei massimi esperti mondiali di questi temi, di mettere a punto una sintesi ragionata delle principali novitą.

Sono state come sempre numerose le novità sulle terapia contro le dislipidemie presentate a Madrid al congresso europeo di cardiologia, l’ESC, conclusosi da pochi giorni. Abbiamo chiesto al prof. Alberico Catapano, Ordinario di farmacologia all’Università degli Studi di Milano e uno dei massimi esperti mondiali di questi temi, di mettere a punto una sintesi ragionata delle principali novità.

Evolocumab
Un’analisi interessante dello studio FOURIER presentata all’ESC e pubblicata su The Lancet ha valutato la sicurezza di raggiungere valori molto bassi di LDL. Lo studio FURIER ha analizzato i pazienti in base ai livelli i LDL colesterolo raggiunti durante lo studio che implicava nel gruppo di soggetti trattati l’utilizzo di evolocumab: i livelli arrivavano anche a valori inferiori di 10 mg decilitro fino a livelli superiori a 90-100 mg decilitro. E’ stata osservata una incidenza di eventi che si riduceva in modo del tutto analogo alla riduzione del colesterolo LDL. Questa linearità era già stata vista con le statine  e con ezetimibe; il nuovo trial ci dà una importante conferma che meno colesterolo LDL c’è, meglio è.

Inoltre, in questo studio anche ai livelli più bassi di colesterolo non è stato segnalato alcun problema riguardante la sicurezza derivante dall’impiego del farmaco. Questo indica che, al contrario di quanto osservato per la glicemia e la pressione arteriosa, con il colesterolo LDL si può scendere a livelli molto bassi senza rischi apparenti.

Alirocumab
Sono stati presentati dati su sottogruppi di pazienti che dimostrano che il beneficio è distribuito su tutta la popolazione. L’anno prossimo, probabilmente nel mese di marzo sarà disponibile lo studio Odissey sugli eventi cardiovascolari. A quel punto potremo dare un giudizio definitivo anche sul secondo anti PCSK9.

Studio REVEAL su anacetrapib
E’ il primo studio positivo per un inibitore del CEPT. Questi farmaci sono stati disegnati per aumentare il colesterolo HDL, ma quello che emerge è un beneficio che deriva dal fatto che abbassano le LDL. Il 9% di riduzione degli eventi cardiovascolari è legato al fatto che si partiva da un livello di LDL giù piuttosto ridotto, intorno ai 60 mg decilitro, per scendere a un livello ancora più basso. Come abbiamo imparato, il beneficio assoluto dipende da i livelli di partenza per le LDL a parità di rischio cardiovascolare. Il messaggio è: l’aumento delle HDL non fa male, ma non fornisce nemmeno un beneficio. Il beneficio che si ottiene con questo farmaco è legato alla riduzione delle LDL.  Anacetrapib potrebbe essere una molecola da utilizzare nei pazienti con intolleranza alle statine. Insieme ad ezetimibe porta a una riduzione del 50% delle LDL e potrebbe essere un’alternativa più economica degli anti PCSK9.

Studio CANTOS su canakinumab
Gli autori hanno fatto un eccellente lavoro e finalmente si dimostra il ruolo dell’infiammazione nell’aterosclerosi. Sappiamo benissimo che le cellule che infiltrano la parete vascolare sono cellule infiammatorie. In questo caso la domanda che si sono posti gli investigatori dello studio CANTOS è stata se l’inibizione del pathway dell’interleukina-1 beta, che porta all’aumento di CRP, fosse un mezzo per ridurre infiammazione e quindi eventi CV. I pazienti arruolati allo studio erano già trattati ragionevolmente bene con statine, e il loro colesterolo LDL di partenza piuttosto basso. Quei soggetti che presentavano ancora livelli elevati di proteina C reattiva ad alta sensitività sono stati trattati con canakinumab, un anticorpo monoclonale anti interleuchina 1 beta.
L’effetto del farmaco è stata una riduzione degli eventi del 12-15%. Questo non sorprende più di tanto, così come non mi sorprende l’aumento delle morti per infezione. Il dato più rilevante però è la riduzione di morte per tumori polmonari steroido-dipendenti, molto marcata.

 Per quanto riguarda la teoria delle LDL e dell’infiammazione, il cerchio si chiude. Ricordiamoci che deve esistere uno stimolo per l’infiammazione e il deposito di colesterolo nelle arterie mediato dalle LDL è molto efficace nell’indurre infiammazione locale.
Questo studio è importante per quanto riguarda l’avanzamento delle nostre conoscenza, ribadisce l’importanza dell’infiammazione, che deve tuttavia essere indotta, e in questo caso le LDL sono il fattore principale. 
Ho qualche dubbio che il farmaco possa diventare una terapia per l’aterosclerosi per via della poca maneggevolezza e del costo non indifferente.

Linee guida
Ci sono prime indicazioni dell’importanza di includere nella classificazione del rischio anche il rischio genetico. Questa è una fatto importante ed è quello che stiamo cercando come Società Europea di Aterosclerosi di introdurre nelle linee guida. Esistono infatti polimorfismi genici che aumentano l’LDL. Quindi i nostri livelli di colesterolo non sono dovuti solo a ciò che mangiamo o come viviamo ma anche e soprattutto al nostro corredo genetico.

Inclisiran (anti PCSK9)
Si conferma l’efficacia del prodotto che è il primo anti PCSK9 che agisce per via genetica e inibendo la espressione del gene stesso. Il farmaco ha il vantaggio di avere un’efficacia persistente e una ragionevole tollerabilità anche se sono necessari tempi più lunghi di valutazione. Bisognerà anche valutarne il costo. Sicuramente l’aderenza alla terapia non sarà un problema perché il farmaco verrà somministrato (probabilmente) ogni 3 mesi. Attendiamo ovviamente i risultati di studi di più ampia portata che sono in corso.