Nei pazienti con infarto del miocardio senza sovraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) fattori predittivi di rischio di sanguinamento sono il pretrattamento (ovvero il trattamento al momento della conferma diagnostica) con un antagonista orale del recettore P2Y12, l’età, il genere femminile e le variabili delle procedure di intervento. A fare luce su una serie di punti finora non chiariti è uno studio pubblicato online su Heart. 

«Il pretrattamento con antagonisti orali P2Y12 è raccomandato dalle attuali linee guida in 3 situazioni differenti: subito dopo la diagnosi di infarto miocardico con elevazione del tratto ST (STEMI); non appena è confermata la diagnosi di sindrome coronarica acuta (ACS) senza elevazione del tratto ST (NSTE-ACS); prima di un intervento coronarico percutaneo (PCI) elettivo o perfino prima di un’angiografia coronarica elettiva (CAG) se ci si attende che segua un PCI ad hoc» ricordano gli autori, guidati da Zuzana Motovska, del Centro cardiologico dell’Università Carolina di Praga (Repubblica Ceca).

Lo studio CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events), il trial CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation) e il trial PRAGUE-8, oltre a una metanalisi comprendente questi e altri studi, hanno evidenziato una mancanza complessiva di beneficio ottenuta dal pretrattamento con un antagonista orale P2Y12, in quanto si aveva in effetti una riduzione del rischio di eventi ischemici (specie infarti o reinfarti miocardici) ma al costo di un aumentato rischio di eventi emorragici.

«Il bilanciamento tra benefici (minori eventi trombotici/ischemici) e rischi (emorragie) dovuti all’intensa inibizione piastrinica dovuta all’azione antagonista sui recettori P2Y12 è essenziale quando si considera la terapia nell’ACS» sottolineano Motovska e colleghi. «La domanda-chiave è quando dovrebbe essere iniziata l’intensa inibizione piastrinica da blocco inibitorio P2Y12: se prima di CAG (con il rischio di sanguinamento perioperatorio qualora il paziente sia ritenuto candidato a un rapido intervento chirurgico di by-pass aortocoronarico [CABG]) o dopo CAG (quando l’indicazione per PCI è confermata)».
Il trial ACCOAST (a Comparison of Prasugrel at the Time of PCI or as a Pretreatment as the Time of Diagnosis in Patients with NSTE ACS) era stato effettuato per valutare l’effetto della somministrazione di prasugrel al momento della diagnosi (pretrattamento) rispetto alla somministrazione dello stesso farmaco dopo l’angiografia coronarica al momento del PCI. Nei pazienti con NSTE-ACS programmati per il cateterismo cardiaco, il pretrattamento con prasugrel non ha ridotto il tasso di eventi ischemici maggiori fino a 30 giorni ma ha aumentato il tasso di complicanze emorragiche maggiori.
«Gli ampi risultati del trial ACCOAST avallano lo scetticismo circa i benefici del pretrattamento. Fino all’ACCOAST, non era chiaro se un’intensa inibizione dell’aggregazione piastrinica come primo contatto medico fosse un valido approccio medico nei pazienti con NSTE-ACS sottoposti ad angiografia entro 48 ore dal ricovero ospedaliero» affermano gli autori che, con questa analisi, hanno inteso valutare i fattori predittivi di eventi emorragici nella popolazione dello studio ACCOAST.
In quest’ultimo 4.033 pazienti NSTEMI erano stati randomizzati a ricevere una dose di carico (LD) da 30 mg di prasugrel seguita da un’angiografia coronarica con 30 mg aggiuntivi di prasugrel al momento del PCI oppure una LD di placebo seguita da 60 mg di prasugrel al momento del PCI. I pazienti hanno ricevuto le cure standard, incluso l’acido acetilsalicilico (ASA). I fattori predittivi indipendenti di sanguinamento maggiore e minore TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) non correlati a CABG entro 7 giorni sono stati valutati mediante modelli proporzionali di Cox a gradini per il tempo di prima comparsa dell’evento. Sono stati analizzati in modo simile i sanguinamenti maggiori e minori TIMI non correlati a CABG.
Complessivamente, sanguinamenti maggiori e minori TIMI non correlati a CABG sono occorsi in 36 pazienti (0,9%) ed emorragie maggiori o minori TIMI si sono avute in 81 soggetti (2,0%). Predittori indipendenti per soli sanguinamenti maggiori TIMI sono risultati il pretrattamento con LD di prasugrel (HR: 3,02), l’accesso femorale (HR: 2,45), il genere femminile (HR: 2,57), il posizionamento di più di uno stent (HR: 2,50) e l’età (HR: 1.05). Inoltre, il pretrattamento con LD di prasugrel (HR: 3,05), l’accesso femorale (HR: 3,06), il genere femminile (HR: 2,62), l’effettuazione del PCI (HR: 2,21), la terapia con inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (HR: 1,88) e l’età (aumentato sanguinamento per anno di età; HR: 1,04) si sono rivelati predittori indipendenti di sanguinamenti maggiori o minori TIMI lungo 7 giorni.
«Strategie invasive sono state applicate in modo crescente ai pazienti con NSTE-ACS, ma i registri e trial randomizzati hanno dimostrato l’impatto del sanguinamento sugli outcome di questi pazienti» affermano gli autori. «Questo articolo è un’analisi del primo e unico studio randomizzato in doppio cieco che ha valutato il pretrattamento con antagonisti P2Y12 in pazienti con NSTEMI gestiti in modo invasivo. Il pretrattamento con LD di prasugrel da 2 a 48 ore prima dell’angiografia coronarica con o senza PCI nei pazienti NSTEMI è stata identificato come predittore indipendente di complicanze emorragiche, con un aumento superiore a 3 volte del rischio di sanguinamento maggiore TIMI e di sanguinamento maggiore o minore TIMI non correlato a CABG».
«L’analisi del trial ACCOAST ha evidenziato come l’età, l’appartenenza al genere femminile e un basso peso corporeo siano caratteristiche correlate al paziente che innalzano in modo indipendente il rischio di complicanze emorragiche significative nei soggetti con NSTE-ACS gestiti con una strategia invasiva».
«Ulteriori fattori che aumentano il rischio in modo indipendente sono, oltre all’accesso femorale (riconosciuto come il maggiore predittore di complicanze emorragiche) e all’impianto di più di uno stent intracoronarico, il ricorso a un terzo agente antipiastrinico durante l’intervento coronarico» aggiungono i ricercatori. «Nella popolazione generale esaminata, la selezione di un accesso radiale è risultata correlata in modo indipendente a una riduzione dei sanguinamenti maggiori o minori TIMI non-CABG di circa un terzo rispetto all’uso dell’accesso femorale» determinando una diminuzione del tasso di eventi clinici avversi netti (definiti come un composito di eventi avversi cardiovascolari maggiori e sanguinamenti maggiori) e della mortalità per tutte le cause».
«Questo studio» concludono Motovska e colleghi «genera l’ipotesi che l’uso degli antagonisti P2Y12 debba essere considerato dopo l’angiografia coronarica piuttosto che prima la sua esecuzione».

Arturo Zenorini
Widimsky P, Motovska Z, Bolognese L, et al. Predictors of bleeding in patients with acute coronary syndromes treated with prasugrel. Heart, 2015 Jun 9. [Epub ahead of print]
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