Un valvola aortica meccanica bileaflet di nuova generazione permettere di gestire i pazienti in modo sicuro ed efficace con una terapia anticoagulante a basso dosaggio, risparmiando potenzialmente ai pazienti la necessità di un’anticoagulazione aggressiva con warfarin, che può aumentare il rischio di sanguinamento. A evidenziarlo sono i risultati ad interim dello studio PROACT (Prospective Randomized On-X).

Anticoagulation Clinical Trial) un trial randomizzato multicentrico su pazienti ad alto rischio di sostituzione della valvola aortica (AVR) presentato al congresso annuale dell’American Association for Thoracic Surgery, a Minneapolis.

Il lavoro mostra che i pazienti trattati con warfarin a basso dosaggio hanno mantenuto valori sicuri di INR, con una significativa riduzione del rischio di sanguinamento e nessun aumento del rischio di ictus né di mortalità rispetto a quelli trattati con dosi standard dell’anticoagulante.

I risultati presentati al meeting americano si riferiscono a 375 pazienti in cui i fattori di rischio preoperatori di tromboembolia hanno richiesto una AVR e che soddisfacevano i criteri di alto rischio, tra cui la presenza di fibrillazione atriale cronica, una frazione di eiezione ventricolare sinistra < 30%, aneurisma ventricolare, un ingrandimento dell’atrio sinistro di più di 50 mm di diametro e un contrasto ecografico spontaneo nell’atrio sinistro.

I partecipanti sono stati divisi in due gruppi, uno di 190 pazienti in cui il dosaggio di warfarin è stato abbassato (INR 1,5-2,0) e l’altro che ha, invece, continuato con la dose standard (INR 2,0-3,0) nei tre mesi successivi alla AVR con la valvola artificiale On-X® (di On X-Life Technologies) tra settembre 2006 e dicembre 2009.

Tutti i pazienti sono stati trattati con 81 mg di aspirina al giorno e l’INR è stato adeguato in base al monitoraggio domiciliare. L’età media dei partecipanti era di 55,2 anni, il 79% erano uomini e il 93% era in ritmo sinusale prima dell’intervento. In concomitanza con la sostituzione valvolare, il 27% ha fatto un by-pass, il 14% una riparazione di un aneurisma aortico e il 25% è stato sottoposto ad altre procedure.

Durante un follow-up medio di 3,42 anni, l’INR medio è stato pari a 1,89 nei pazienti trattati con warfarin a basso dosaggio e 2.,50 in quelli che hanno continuato con la dose standard (P < 0,0001).

Nel gruppo a basso dosaggio si è osservata un’incidenza significativamente inferiore di eventi emorragici maggiori, minori e totali, senza differenze significative tra i due gruppi in termini di ictus, attacco ischemico transitorio (TIA) o eventi neurologici totali. Inoltre, non sono state rilevate differenze significative nella mortalità dovuta a qualunque causa.

"Un controllo stretto dell’INR è molto importante per limitare gli eventi avversi e i nostri risultati suggeriscono che i pazienti portatori di questa valvola aortica artificiale possono essere gestiti in modo sicuro con aspirina 81 mg/die e warfarin a dosaggio ridotto, mantenendo l’INR tra 1,5 e 2,0” ha detto Puskas.

Le valvole cardiache meccaniche di vecchia generazione sono a lunga durata, ma richiedono una terapia anticoagulante più aggressiva. Le valvole biologiche hanno il vantaggio di non richiedere una anticoagulazione prolungata, ma presentano lo svantaggio di avere una durata più breve, da 10 a 20 anni circa.

Pieter Kappetein (dell’Erasmus University Medical Center di Rotterdam) ha osservato che lo studio ha diversi limiti, tra cui le dimensioni relativamente piccole e il disegno, per esempio nella scelta del margine di non-inferiorità destro. "Dato che non ci sono dati significativi di confronto tra warfarin e placebo nei pazienti portatori di protesi valvolari, non vi è alcuna possibilità di adottare i margini tradizionali di non inferiorità” ha osservato l’esperto.

"Inoltre, se si riduce la dose dell’anticoagulante, non c’è dubbio che si riducono sempre anche le emorragie, mentre le trombosi della valvola e gli eventi tromboembolici possono aumentare" ha aggiunto Kappetein. "Tuttavia, non si può mettere insieme due eventi nello stesso endpoint combinato in uno studio di non inferiorità se non puntano nella stessa direzione. Può anche darsi che gli eventi emorragici diminuiscano più di quanto aumentino quelli tromboembolici".

Puskas ha risposto che "gli eventi trombotici e le manifestazioni emorragiche infatti non vanno nella stessa direzione, e questo è quello che ci si aspetterebbe. Ciò che si sta cercando è capire dove le due curve si intersecano”.

J.D. Puskas, et al. Reduced anticoagulation after mechanical aortic valve replacement: Interim results from the PROACT randomized FDA IDE trial. American Association for Thoracic Surgery 2013;
leggi