Nuove linee guida ACC/AHA di prevenzione primaria, in evidenza i determinanti sociali di salute. #ACC2019

L'American College of Cardiology e l'American Heart Association (ACC/AHA) ribadiscono che uno stile di vita sano Ŕ il modo pi¨ importante per prevenire l'insorgenza di malattia cardiovascolare (CVD) aterosclerotica, insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale (AF) durante l'intera vita. Questo "promemoria" si presenta sotto forma di nuove linee guida (LG) di prevenzione primaria - una risorsa completa di 103 pagine per la pratica clinica e di salute pubblica - rilasciate alle sessioni scientifiche ACC 2019, tenutosi a New Orleans, e pubblicate online contemporaneamente sul "Journal of College Cardiology" (JACC) e su "Circulation".

L'American College of Cardiology e l'American Heart Association (ACC/AHA) ribadiscono che uno stile di vita sano è il modo più importante per prevenire l'insorgenza di malattia cardiovascolare (CVD) aterosclerotica, insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale (AF) durante l'intera vita. Questo “promemoria” si presenta sotto forma di nuove linee guida (LG) di prevenzione primaria - una risorsa completa di 103 pagine per la pratica clinica e di salute pubblica - rilasciate alle sessioni scientifiche ACC 2019, tenutosi a New Orleans, e pubblicate online contemporaneamente sul “Journal of College Cardiology” (JACC) e su “Circulation”.

Richard Kovacs, dell’Indiana University School of Medicine di Indianapolis e vicepresidente dell'ACC, ha dichiarato che le ultime LG sono di fondamentale importanza perché la CVD aterosclerotica rimane la principale causa di morbilità e mortalità in tutto il mondo.
Il nuovo documento si integra strettamente con altre LG cliniche, comprese le più recenti LG su colesterolo e ipertensione.

Per John Warner, dell’UT Southwestern Medical Center di Dallas, immediato past-president dell'AHA, le nuove LG arrivano in un momento di grande preoccupazione per la comunità cardiologica.

All'inizio di quest'anno, l'AHA ha pubblicato un aggiornamento statistico che mostra che quasi la metà degli adulti statunitensi ha una qualche forma di malattia cardiovascolare (CV). Tuttavia, «con le scelte e le modificazioni dello stile di vita, quasi l'80% di tutte le malattie CV può essere prevenuto» ha detto Warner.

Raccomandazioni relative a nove aree tematiche
Le raccomandazioni delle nuove LG di prevenzione primaria si concentrano su nove diverse aree tematiche, tra cui valutazione del rischio, dieta, esercizio/attività, obesità, diabete di tipo 2, colesterolo, pressione arteriosa, cessazione dell'abitudine al fumo e uso di aspirina (acido acetilsalicilico, ASA), ha spiegato Donna Arnett, dell’Università del Kentucky a Lexington, co-presidente del comitato di scrittura.

Gli autori sottolineano che un «approccio di assistenza basato sul team» è la strategia più efficace per il controllo dei fattori di rischio CVD. Altrettanto importante, ha detto Arnett, raccomandano una discussione sui determinanti sociali della salute che influenzano la capacità di un individuo di prendere decisioni terapeutiche. L'ambiente del quartiere e l'accesso agli impianti sportivi sono fattori di prevenzione delle malattie CV, ha affermato. «I determinanti sociali della salute sono l'aspetto più interessante delle nuove LG» ha affermato Arnett.

«A tanti pazienti non chiediamo nemmeno se possono farcela a ritirare in farmacia la loro prescrizione o avere accesso a cibi sani. Nel fare raccomandazioni aggressive in assenza di tale conoscenza, può essere molto difficile per i nostri pazienti adottare stili di vita sani, spesso perché sono socialmente svantaggiati».

Gli adulti dovrebbero anche essere regolarmente valutati per «fattori di stress psicosociale» e forniti di consulenza appropriata, ha aggiunto. Warner ha osservato che solo il 10-20% della salute è determinato dall'assistenza sanitaria e che circa il 70-80% è il risultato di questi fattori sociali. «Le popolazioni meno abbienti e a basso reddito hanno un rischio più elevato di sviluppare malattie cardiache e l'aspettativa di vita può variare di oltre 20 anni tra le persone che vivono a 5 miglia di distanza» ha detto.

Fattori di rischio tradizionali e fattori che aumentano il rischio
Per gli adulti di età compresa tra 40 e 75 anni, si raccomanda che i medici «abitualmente» valutino i fattori di rischio CV tradizionali e calcolino il rischio a 10 anni di CVD aterosclerotica utilizzando le equazioni di coorte raggruppate (raccomandazione di classe I).

Per i soggetti di età compresa tra 20 e 39 anni, è ragionevole valutare i fattori di rischio CV ogni 4-6 anni (raccomandazione di classe IIa). Per quelli a rischio borderline o intermedio per CVD, i medici possono utilizzare fattori di "aumento del rischio" per aiutare le decisioni sugli interventi preventivi. Questi fattori che aumentano il rischio includono una storia familiare di CVD, sindrome metabolica, malattia renale cronica e ulteriori lipidi/biomarcatori, come la proteina C-reattiva, la lipoproteina (a) o l'apolipoproteina B, tra gli altri.

Le linee guida per la prevenzione trattano anche argomenti familiari, con esperti che raccomandano che le persone mangino più verdura, frutta, legumi, noci, cereali integrali e pesce e sconsigliano troppo sale, cibi fritti, carni lavorate e bevande zuccherate. I grassi trans sono da evitare.

Inoltre, raccomandano almeno 150 minuti di esercizio a intensità moderata (camminare, nuotare, ballare o andare in bicicletta), o 75 minuti di attività fisica a intensità vigorosa, e che alcuni esercizi - anche piccoli scatti di 10 minuti - possono sommarsi a cambiamenti significativi. Si suggerisce anche il raggiungimento di un peso sano e la perdita di peso in soggetti sovrappeso o obesi, così come l'evitare il tabacco.

Arnett ha specificato che quando si parla di dieta, i medici devono affrontare la percezione della dimensione corporea del paziente perché «l'influenza culturale determina direttamente se le persone si considerano obese o magre». Ha anche osservato che meno della metà degli americani soddisfano attualmente le raccomandazioni per l'attività fisica.

«Le conseguenze di questo sono piuttosto terribili» ha affermato. «Circa il 9,6% delle spese sanitarie, o 105 miliardi di dollari l'anno, possono essere direttamente rintracciati negli Stati Uniti per la mancanza di attività fisica». In chiave positiva, parlare agli individui di attività fisica è uno strumento potente, ha detto Arnett. La ricerca ha dimostrato che nel counseling, su 12 pazienti una persona diventerà fisicamente attiva.

L’ASA dopo i risultati degli studi ASPREE, ARRIVE e ASCEND
Parlando di ASA, le raccomandazioni sono state significativamente riviste alla luce dei recenti studi clinici. In particolare, l'uso dell'ASA negli individui più anziani (> 70 anni) e in quelli con un aumentato rischio di sanguinamento non è raccomandato (raccomandazione di classe III).

Per gli adulti di mezza età - di età compresa tra 40 e 70 anni - l'ASA può essere considerata come prevenzione primaria se questi presentano un rischio più elevato di CVD, ma non presentano un rischio eccessivo di sanguinamento (raccomandazione di classe IIb). Nel complesso, però, l'ASA dovrebbe essere usata raramente per la prevenzione primaria, affermano gli esperti.

I nuovi studi clinici - ASPREE, ARRIVE e ASCEND - hanno dimostrato che l'equilibrio tra beneficio e rischio si è orientato verso il rischio e il ruolo dell'ASA nella prevenzione primaria dovrebbe diminuire, ha rilevato Amit Khera, dell’UT Southwestern Medical Center), che ha co-presieduto il comitato di scrittura insieme ad Arnett.

Nissen ha concordato con la decisione di non raccomandare l'ASA in generale per la prevenzione delle CVD. «La mia opinione è che se il rischio a 10 anni di CVD è del 20% o superiore, allora l’ASA va presa in considerazione» ha detto Nissen.

In caso di ipercolesterolemia, ipertensione e diabete
Per quanto riguarda la terapia con statine e il trattamento del colesterolo, le nuove raccomandazioni di prevenzione primaria aderiscono alle LG 2018 per la gestione del colesterolo. Per gli adulti con pressione arteriosa elevata o ipertensione, le ultime LG di prevenzione primaria cedono anche agli esperti di ipertensione e aderiscono alle LG del 2017.

Per coloro che soffrono di ipertensione arteriosa, le LG raccomandano di iniziare con interventi non farmacologici, ma se è necessaria la terapia farmacologica, è raccomandato un obiettivo <130/80 mmHg. Nei pazienti con diabete, è raccomandata la modificazione della dieta, la perdita di peso e l'aumento dell'attività fisica, incluso l'esercizio aerobico e di resistenza.

La metformina è una terapia di prima linea ragionevole, insieme a modifiche dello stile di vita, per migliorare il controllo glicemico e ridurre il rischio di CVD (raccomandazione di classe IIa). Se è necessaria una terapia aggiuntiva per ridurre il glucosio, un inibitore del cotrasportatore di sodio 2 (SGLT-2) o un agonista del recettore del peptide-1 (GLP-1) glucagone-simile è ragionevole (raccomandazione di classe IIb).

Nissen ha detto infine che non c’è molto da contestare nelle nuove LG, osservando che lo stile di vita e la dieta sono i capisaldi per rimanere liberi da CVD. La consulenza dietetica è giustamente prudente, con gli esperti che raccomandano la dieta mediterranea o a base di vegetali.

G.O.

Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol, 2019 Mar 7. doi: 10.1016/j.jacc.2019.03.010. [Epub ahead of print]
leggi