Cardiologia ESC 2022

Nuove linee guida congiunte ESC/ERS sulla diagnosi e il trattamento dell'ipertensione polmonare #ESC22

Il riconoscimento precoce sul territorio dei pazienti con ipertensione polmonare (PH) e il loro pronto invio ai centri di riferimento sono due delle principali raccomandazioni contenute nell'aggiornamento delle linee guida congiunte della Societą europea di cardiologia (ESC) e della Societą respiratoria europea (ERS) sulla diagnosi e il trattamento dell'ipertensione polmonare, presentate al congresso ESC 2022 e pubblicate online sull'European Heart Journal e sull'European Respiratory Journal.

Il riconoscimento precoce sul territorio dei pazienti con ipertensione polmonare (PH) e il loro pronto invio ai centri di riferimento sono due delle principali raccomandazioni contenute nell’aggiornamento delle linee guida congiunte della Società europea di cardiologia (ESC) e della Società respiratoria europea (ERS) sulla diagnosi e il trattamento dell'ipertensione polmonare, presentate al congresso ESC 2022 e pubblicate online sull’European Heart Journal e sull’European Respiratory Journal.

«La diagnosi di PH, e quindi l'avvio di una gestione appropriata, è spesso notevolmente ritardata», ha affermato Stephan Rosenkranz dell'ospedale universitario di Colonia, Germania, presidente della task force ESC che ha contribuito alla stesura delle linee guida. «Nei pazienti giovani, spesso donne, i ritardi diagnostici sono frequentemente legati alla mancata considerazione della possibilità di una grave malattia in un giovane individuo dall'aspetto altrimenti sano. Nei pazienti più anziani, i sintomi possono essere attribuiti a condizioni coesistenti (come ipertensione, obesità o malattie cardiopolmonari) – prosegue Rosenkranz -. I pazienti con dispnea dovrebbero sempre rivolgersi a un medico.  Qualora il medico di famiglia, il cardiologo o lo pneumologo non riescano a identificare un motivo appropriato a monte del sintomo, è indicato l’invio del paziente a un centro esperto di ipertensione polmonare».

Epidemiologia in crescita
L'ipertensione polmonare colpisce circa l'1% della popolazione mondiale e fino al 10% degli individui di età superiore ai 65 anni. A livello globale, una malattia a carico della parte sinistra del cuore (LHD) è la principale causa di PH. La malattia polmonare, in particolare la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), è la seconda causa più comune. Nel Regno Unito, la prevalenza di PH osservata è raddoppiata negli ultimi 10 anni ed è attualmente di 125 casi/milione di abitanti. Indipendentemente dalla condizione sottostante, lo sviluppo di PH è associato a peggioramento dei sintomi e aumento della mortalità.

Nuova definizione emodinamica di PH
Una delle principali novità del nuovo documento, che aggiorna le precedenti linee guida del 2015, riguarda la definizione emodinamica di PH. L'ipertensione polmonare è una condizione grave associata a un'aspettativa di vita sostanzialmente ridotta, se non trattata adeguatamente. Studi recenti hanno dimostrato che anche una pressione arteriosa polmonare moderatamente elevata o una aumentata resistenza vascolare polmonare sono associate a un aumento della mortalità. Per questo è stato necessario aggiornare le definizioni emodinamiche.

«Il valore della pressione arteriosa nel circolo polmonare che definisce la soglia per la diagnosi di PH è stato ridotto da 25 mmHg a 20 mmHg a riposo», ha spiegato Marion Delcroix, Centro di malattie vascolari polmonari, ospedale universitario di Leuven, Belgio, presidente della task force ERS coinvolta nella stesura del documento. «Un’analisi più approfondita dei dati disponibili ha messo in luce che i valori normali sono chiaramente inferiori a 20 mm Hg, e il riscontro di valori superiori a 20 mm Hg, indipendentemente dalla causa dell'ipertensione polmonare, si associa a una prognosi negativa».

Classificazione dell’ipertensione polmonare
L’aggiornamento 2022 delle linee guida mantiene le cinque sottocategorie principali di PH stabilite nel precedente documento:

  1. Ipertensione arteriosa polmonare (PAH) come patologia a sé stante
  2. PH dovuta a malattia del cuore sinistro
  3. PH collegata a una malattia polmonare cronica
  4. Ipertensione polmonare cronica tromboembolica (CTEPH) 
  5. PH da causa incerta o multifattoriale

Algoritmo diagnostico semplificato
Le nuove linee guida ESC/ERS 2022 propongono un algoritmo diagnostico semplificato in 3 step per i pazienti con dispnea di origine sconosciuta e con sospetto di PH.

Lo step 1, del sospetto diagnostico, riguarda il medico di medicina generale. La valutazione iniziale dovrebbe includere un'anamnesi medica completa (compresa quella familiare), un esame fisico approfondito (compresa la misurazione della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e della pulsossimetria), analisi del sangue per determinare il BNP/NT-proBNP ed ECG a riposo. Questo primo passaggio può far sorgere il sospetto di un disturbo cardiaco o respiratorio che causa i sintomi.

Lo step 2 comprende i test polmonari e cardiaci non invasivi. Tra questi riverste un’importanza fondamentale l'ecocardiografia poiché permette di determinare il livello di probabilità di PH, indipendentemente dalla causa. Inoltre, è un passo importante nell'identificazione di altri disturbi cardiaci. Sulla base di questa valutazione iniziale, se vengono identificate cause diverse dalla PH e/o in caso di bassa probabilità di PH, i pazienti devono essere gestiti di conseguenza.

Il terzo step riguarda una diagnostica effettuata in centri di riferimento a cui vanno indirizzati pazienti per un'ulteriore valutazione nelle seguenti situazioni: probabilità intermedia/alta di PH; presenza di fattori di rischio per la PAH, o una storia di embolia polmonare (PE). Nel centro dovrebbe essere eseguito un work-up completo, con l'obiettivo di stabilire le diagnosi differenziali e distinguere tra le varie cause di PH secondo l'attuale classificazione clinica. Il centro PH è responsabile dell'esecuzione di una valutazione invasiva mediante cateterismo in base allo scenario clinico.

«Questo processo diagnostico sottolinea l'importanza di una consapevolezza della malattia e della collaborazione tra la medicina di prima linea sul territorio e i centri di riferimento per la PH», ha affermato Delcroix. «Una collaborazione efficace e rapida tra ciascun partner consente una diagnosi e una gestione precoci e migliora i risultati clinici».

Nonostante l'avvento di terapie per la PAH che prevengono il peggioramento clinico e gli interventi efficaci per CTEPH, il tempo dall'esordio dei sintomi alla diagnosi di IP rimane superiore a 2 anni, con la maggior parte dei pazienti che si presenta con malattia avanzata. Diminuire il tempo per la diagnosi può ridurre l'incertezza emotiva nei pazienti, ridurre l'uso delle risorse sanitarie e consentire il trattamento in una fase precoce, quando le terapie possono essere più efficaci.

Focus sull’ipertensione arteriosa polmonare
Il documento dedica una particolare attenzione al primo gruppo della classificazione della PH rappresentato dai casi di ipertensione arteriosa polmonare (PAH). La PAH è una malattia rara che ha un’incidenza e una prevalenza rispettivamente di circa 6 e 48-55 casi/milione di abitanti.
I sintomi della PAH sono aspecifici e principalmente correlati a una progressiva disfunzione del ventricolo destro come conseguenza di una vasculopatia polmonare progressiva. Questo gruppo riunisce diverse sottocategorie in base all’eziologia.

Fanno in particolare parte di questo gruppo:
  • La forma idiopatica (IPAH)
  • La forma ereditaria
  • La forma legata all’assunzione di farmaci (come amfetamine e chemioterapie)
  • La forma associata a malattie:
  • Connettivopatie  (sclerosi sistemica, lupus eritematoso sistemico ecc)
  • Artrite reumatoide
  • Infezione da HIV 
  • Malattie cardiache congenite

Le conoscenze sulla fisiopatologia hanno permesso di individuare tre vie metaboliche coinvolte nello sviluppo della PAH, che rappresentano il target terapeutico dei farmaci oggi a disposizione per questa tipologia di pazienti, come gli antagonisti recettoriali dell’endotelina, gli inibitori della fosfodiesterasi 5, gli analoghi della prostaciclina, gli agonisti recettoriali della prostaciclina, gli stimolatori della guanilato ciclasi solubile.

L'algoritmo di trattamento per la PAH è stato semplificato, con una chiara focalizzazione sulla valutazione del rischio, sulle comorbidità cardiopolmonari e sugli obiettivi del trattamento. La terapia di combinazione iniziale e l'escalation del trattamento al follow-up, quando appropriato, sono gli standard attuali. I pazienti con PAH devono essere trattati con il miglior standard di trattamento farmacologico ed essere in condizioni cliniche stabili prima di intraprendere un programma di riabilitazione.

La task force ha tentato di colmare il divario tra la cura della PAH in età pediatrica e in età adulta, con strategie terapeutiche e di follow-up basate sulla stratificazione del rischio e sulla risposta al trattamento, estrapolate da quelle degli adulti ma adattate all'età.

Le raccomandazioni relative alla terapia delle pazienti con PAH in gravidanza sono state aggiornate, con l’indicazione di un processo decisionale condiviso e informato come punti chiave. Per le donne con pregressa PAH che entrano in gravidanza e quelle con nuova diagnosi di PAH durante la gravidanza, nonostante l'evidenza limitata, sono considerati sicuri solo i calcio-antagonisti, gli inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5) e gli analoghi della prostaciclina per via inalatoria, endovenosa e sottocutanea.

Altre novità delle nuove linee guida
Per la prima volta, viene emanata una raccomandazione per la terapia medica dei pazienti con PH facenti parte del gruppo 3 (PH collegata a una malattia polmonare cronica), sulla base di un singolo studio randomizzato controllato positivo in pazienti con malattia polmonare interstiziale (ILD). L'approccio terapeutico al gruppo 3 PH inizia con l'ottimizzazione del trattamento della malattia polmonare sottostante, includendo ossigeno supplementare e ventilazione non invasiva, ove indicato, nonché l'iscrizione a programmi di riabilitazione polmonare. La nuova raccomandazione è che gli inibitori della PDE5 possano essere presi in considerazione nei pazienti con PH grave associata a ILD con processi decisionali individuali nei singoli centri PH.

Altra novità riguarda l’introduzione del concetto di malattia polmonare tromboembolica  cronica (CTEPD) con o senza PH, il che consente ulteriori ricerche sulla storia naturale e sulla gestione in assenza di PH. La CTEPD descrive pazienti sintomatici con disaccoppiamento tra perfusione e ventilazione e con segni di coaguli fibrotici cronici organizzati all'angiografia polmonare con tomografia computerizzata o all'angiografia a sottrazione digitale, come stenosi ad anello, ragnatele/fessure e occlusioni totali croniche, dopo almeno 3 mesi di terapia anticoagulante
Novità anche per la gestione dei pazienti del gruppo 4, con ipertensione polmonare cronica tromboembolica (CTEPH). L'algoritmo di trattamento per la CTEPH è stato modificato, includendo una terapia multimodale con chirurgia, farmaci per la PH e angioplastica polmonare con palloncino. L'anticoagulazione terapeutica permanente è raccomandata per i pazienti con CTEPH, poiché il tromboembolismo polmonare ricorrente accompagnato da un'insufficiente risoluzione del coagulo sono caratteristiche fisiopatologiche chiave di questa malattia.

Ruolo attivo dei pazienti e supporto psicosociale
Un aspetto infine rilevante del documento riguarda l’inserimento anche delle associazioni dei pazienti nel board scientifico che ha redatto le nuove linee guida, dato che i patient reported outcome sono ormai sempre di più documenti fondamentali per impostare una terapia.
E in tal senso, il documento evidenzia l’importanza di un supporto psicologico e sociale ai pazienti con PH. Marion Delcroix ha dichiarato al proposito: «La diagnosi di ipertensione polmonare, spesso dopo un notevole ritardo, insieme  alla sensazione di limitazioni fisiche che la malattia comporta ha un enorme impatto psicologico, emotivo e sociale sui pazienti e sulle loro famiglie. Il supporto psicosociale è raccomandato specialmente nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare, che spesso sviluppano depressione e ansia e devono ridurre o abbandonare la propria attività lavorativa».

Fonte
2022 ESC/ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension: Developed by the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2022;Aug 26:[Epub ahead of print] Link