Nuove linee guida ESC per la tachicardia sopraventricolare: ruolo chiave dell'ablazione transcatetere

Le nuove linee guida per la gestione della tachicardia sopraventricolare (SVT) forniscono raccomandazioni per la gestione di tutte le tipologie di SVT e consolidano il ruolo definito "rivoluzionario" dell'ablazione transcatetere. Sono state presentate durante il Congresso ESC e contestualmente pubblicate sullo European Heart Journal.

Le nuove linee guida per la gestione della tachicardia sopraventricolare (SVT) forniscono raccomandazioni per la gestione di tutte le tipologie di SVT e consolidano il ruolo definito “rivoluzionario” dell’ablazione transcatetere. Sono state presentate a Parigi durante il Congresso annuale dell'ESC e contestualmente pubblicate sullo European Heart Journal.

Sebbene la terapia farmacologica non abbia subito grosse variazioni rispetto al 2003, data di pubblicazione delle precedenti linee guida, il Prof. Josep Brugada, Chairperson della Task Force che ha realizzato l’aggiornamento e docente di Medicina presso l’Università di Barcellona, ha dichiarato che un aggiornamento, dopo 16 anni, era necessario: “Adesso abbiamo a disposizione un maggior numero di dati sui potenziali benefici e rischi associati all’utilizzo di diversi farmaci e sappiamo come utilizzarli in modo più sicuro, Sono inoltre disponibili nuovi farmaci antiaritmici.”

La SVT presenta una prevalenza di 2,25/1000 persone nella popolazione generale, un’incidenza di 35/100.000 persone/anno; le donne presentano un rischio doppio di sviluppare la SVT rispetto agli uomini e le persone di età superiore ai 65 anni un rischio quintuplicato rispetto a quelli più giovani. I pazienti che presentano solo SVT parossistica sono in media più giovani, con una frequenza SVT maggiore, un esordio più precoce della sintomatologia di quelli che malattie cardiovascolari.

L'impatto della SVT si basa su una serie di fattori individuali e i principali sintomi sono palpitazioni, affaticamento, stordimento, dolore toracico, dispnea e alterazione della coscienza. Se non trattata, la SVT aumenta il rischio di ictus e peggiora la qualità della vita. I farmaci antiaritmici possono essere utili in caso di episodi acuti, ma hanno un utilizzo limitato a lungo termine, per la loro scarsa efficacia e gli effetti indesiderati.

Demosthenes G. Katritsis, del Department of Cardiology, Hygeia Hospital, Athens, Greece, che ha co-guidato la task force, ha spiegato che “adesso sappiamo come utilizzare i farmaci in modo sicuro, tenendo in considerazione che la maggior parte dei farmaci utilizzati nella SVT, con l’eccezione dei beta-bloccanti e forse dei calcio-antagonisti, sono anche pro-aritmici… Ciò che intendo dire è che possono esercitare un’azione antiaritmica ma allo stesso tempo possono promuovere aritmie. Ciò spiega perché si è osservato con alcuni di essi, per esempio sotalolo o in passato la chinidina, un aumento della mortalità piuttosto che una diminuzione della mortalità con il loto utilizzo”. Ha inoltre commentato: “in molti punti delle nuove linee guida non raccomandiamo terapie farmacologiche a lungo termine, eccetto che con beta-bloccanti o calcio-antagonisti”.

L’ablazione transcatetere ha un ruolo chiave in queste nuove linee guida.

Katritsis ha spiegato i benefici dell’ablazione transcatetere: “le tecniche e la tecnologia dell’ablazione transcatetere ha avuto un’evoluzione tale che possiamo offrire questa modalità di trattamento alla maggior parte dei pazienti”, con dei tassi di successo che vanno dal 85% in caso di tachicardia atriale focale al 97% in caso di tachicardia da rientro nodale atrioventricolare, con un tasso di mortalità che non supera lo 0,1%. “L’ablazione transcatetere è la terapia più efficace per mantenere il ritmo sinusale, in accordo con le linee guida, con un tasso di recidiva che non meno del 10% nella maggior parte dei casi”.
 
Dal punto di vista clinico, lo scenario clinico più frequente per il medico è il paziente che presenta tachicardia a QRS stretti in assenza di una diagnosi stabilita, ha commentato Katritsis. In pazienti emodicamicamente instabili la prima opzione terapeutica è la cardioversione sincronizzata; in caso di pazienti stabili si utilizzano le manovre vagali e in caso di loro non efficacia si ricorre all’adenosina e successivamente a verapamil, diltiazem e betabloccanti. Da notare come amiodarone e digossina non siano più citati tra le opzioni terapeutiche, mentre sono stati riclassificati verapamil, diltiazem e i betabloccanti; i primi due sono passati da una raccomandazione di classe I a una di classe IIa, mentre i beta-bloccanti da classe IIb a classe IIa per il loro miglior profilo di sicurezza.

Principali modifiche introdotte dalle nuove linee guida
Alcuni farmaci sono stati esclusi dalle attuali linee guida, in particolare:
• sotalolo e lidocaina per il trattamento acuto della tachicardia a QRS larghi in assenza di diagnosi definitiva;
• verapamil e diltiazem (oltre all’ablazione transcatetere) nella terapia della tachicardia sinusale;
• procainamide, sotalolo e digossina per la terapia in acuto e amiodarore, sotalolo e disopiramide per la terapia cronica della tachicardia atriale focale;
• digitale per la terapia in acuto e dofetilide, sotalolo, flecainamide, propafenone, procainamide, chinidina e disopiramide per la terapia cronica del flutter atriale/MRAT;
• amiodarone, sotalolo, flecainide e propafenone per la terapia acuta e amiodarone, sotalolo, flecainide, propafenone e la terapia orale o dosi singole (pill-on-the-pocket) nella terapia cronica della tachicardia da rientro nodale atrioventricolare;
• amiodarone, sotalolo e la terapia orale o dosi singole (pill-on-the-pocket) nella terapia acuta e cronica della tachicardia da rientro atrioventricolare.

Per molti farmaci nelle nuove linee guida è diminuita la forza della raccomandazioni, come nel caso di verapamil e diltiazem per il trattamento acuto della tachicardia a QRS stretti, di procainamide e amiodarone per il trattamento acuto della tachicardia a QRS larghi o i beta-bloccanti nella terapia della tachicardia sinusale inappropriata (da raccomandazione di classe I [raccomandato o indicato] a classe II [da tenere in considerazione]); nel caso di ibutilide nella terapia del flutter atriale la forza della raccomandazione è invece aumentata da classe II a classe I.

Nuove raccomandazioni di classe I sono:
• ibutilide o dofetilide per la conversione del flutter atriale;
• la stimolazione atriale ad alta frequenza per terminare il flutter atriale in presenza di impianto di un pacemaker o di un defibrillatore;
• l’ablazione transcatetere in pazienti asintomatici nei quali le valutazioni elettrofisiologiche con isoprenalina hanno identificato condizioni ad alto rischio;
• ablazione del nodo AV e successivo impianto di pacemaker (“ablate and pace”) se la tachicardia non può essere blata o controllata dai farmaci;
• evitare tutti i farmaci antiaritmici nel primo trimestre di gravidanza, se possibile.

Una caratteristica delle nuove linee guida è che non contengono riferimento a molti nuovi farmaci rispetto all’edizione 2003; alcuni nuovi farmaci, come ad esempio etripamil, sono citati nelle linee guida pur non essendo ancora raccomandati. “Se dimostra la sua utilità in studi clinici di grandi dimensioni, sarà un grande passo avanti. Non lo abbiamo ancora raccomandato perché pensiamo che le evidenze non siano ancora sufficienti per le linee guida” ha commentato Katritsis. Ivadrabila, da sola o in associazione a beta-bloccanti, è raccomandata con una raccomandazione di classe IIa in pazienti sintomatici con tachicardia sinulae inappropriata. L’utilizzo di anticoagulanti deve essere considerato in pazienti con flutter atriale senza tachicardia atriale, sempre con raccomandazione IIa e sebbene con sia definito quando l’inizio della terapia.

L’uso in gravidanza
Riguardo l’uso in gravidanza, se si sconsiglia se possibile l’utilizzo di qualsiasi farmaco nel primo trimestre (classe I), i bloccanti beta1-selettivi (non atenololo) o verapamil possono essere presi in considerazione per prevenire la tachicardia parossistica sopraventricolare in donne che non presentano la sindrome di Wolff-Parkinson-White (classe IIa).

Nelle donne che presentano la sindrome di Wolff-Parkinson-White ma senza malattia cardiaca ischemica o strutturale, bisogna considerare l’utilizzo di flecainide o propafenone per prevenire la tachicardia parossistica sopraventricolare (classe IIa).
Le linee guida suggeriscono infine di valutare gli atleti con aritmie sopraventricolari frequenti per escludere il rischio di malattia cardiaca sottostante, sbilancio idroelettrolitico, disfunzioni tiroidee e l’utilizzo di sostanze stimolanti o che migliorino la performance.

Cosa fare e cosa non fare: il messaggio dalle linee guida
Le linee guida si concludono con una lista di messaggi chiave: cosa fare e cosa non fare quando si è di fronte al paziente, gli errori da evitare e i comportamenti giusti da tenere per gestire in maniera ottimale il paziente. Se il “cosa fare” ricalca le posizioni assunte dalle linee guida indica soprattutto in quali condizioni si raccomandano oltre la terapia farmacologica amche le tecniche chirurgiche, una nota particolare merita il “cosa non fare”, che evidenzia quali siano le raccomandazioni non più valide o gli errori che vengono spesso fatti nella pratica clinica.

Cosa fare
Di seguito sono riportate i principali “What to do” non chirurgici
• Nella gestione in acuto della tachicardia a QRS stretti in assenza di una diagnosi definita e in pazienti emodinamicamente stabili, si raccomanda di effettuare un ECG a 12 derivazioni durante la tachicardia, le manovre vagali, preferibilmente in posizione supina con gambe elevate e la sommministrazione di adenosina 6-18 mg in bolo nel caso le manovre vagali non siano efficaci;
• nella gestione in acuto della tachicardia a QRS larghi in assenza di una diagnosi definita e in pazienti emodinamicamente stabili, si raccomanda di effettuare un ECG a 12 derivazioni durante la tachicardia e le manovre vagali;
• nella terapia della tachicardia atriale da macro-rientro, così come nella fibrillazione atriale, si raccomanda la terapia anticoagulante;
• nella gestione della tachicardia da rientro nodale atrioventricolare asintomatici, si raccomanda di eseguire un esame elettrofisiologico per la stratificazione del rischio individuale
• si raccomanda di evitare la terapia farmacologica antiaritmica nel primo trimestre di gravidanza, se possibile.

Cosa non fare
• Verapamil non è raccomandato nella tachicardia a QRS stretti di origine non nota
• propafenone e flecainide non sono raccomandati nella conversione del ritmo sinusale nella terapia acuta della tachicardia atriale da macro-rientro;
• digossina, beta-bloccanti, diltiazem, verapamil e amiodarone non sono raccomandati e sono potenzialmente pericolosi in pazienti con tachicardia da rientro atrioventricolare dovuto a un fascio accessorio manifesto o nascosto;
• amiodarone non è raccomandato nella terapia acuta della fibrillazione atriale preeccitata in pazienti emodinamicamente stabili;
• in caso di malattie cardiache congenite negli adulti, sotalolo non è raccomandato come farmaco antiaritmici di prima linea a causa dell’aumentato rischio proaritmicico e di mortalità; flecainide e propafenonenon sono raccomandati come terapia antiaritmica di prima linea in pazienti con disfunzione ventricolare e fibrosi severa;
• amiodarone non è raccomandato in gravidanza.

Fonte
Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for themanagement of patients with supraventricular tachycardia.European Heart Journal (2019) 00;1-65
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