L'American Heart Association (AHA) e l'American College of Cardiology (ACC ) hanno appena diffuso quattro nuove linee guida incentrate sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari attraverso una migliore valutazione dei rischi e la gestione dei livelli di colesterolo, dello stile di vita e del peso corporeo.

Quelle precedenti sulla gestione del colesterolo, stilate dall’Adult Treatment Panel III (ATP III) del National Cholesterol Education Program (NCEP) risalgono a più di 10 anni fa. Rispetto a queste, le nuove indicazioni dell’AHA/ACC contengono alcune novità sostanziali., la più importante delle quali è, senza dubbio, l’abbandono del concetto dei target di colesterolo da raggiungere con la terapia. Secondo molti una rivoluzione, ma per qualcuno un ‘passo indietro culturale’.

Infatti, i cardiologi americani, nel loro documento, non formulano alcuna raccomandazione su specifici target di colesterolo LDL e non-HDL per la prevenzione delle malattie cardiovascolari aterosclerotiche. Piuttosto, definiscono quattro categorie di pazienti sui quali i clinici dovrebbero concentrare i loro sforzi per ridurre gli eventi cardiovascolari e, per ciascuno di essi, raccomandano l’”intensità’ appropriata della terapia con statine per ottenere la riduzione della colesterolemia LDL.

Le nuove indicazioni, commissionate in origine dal National Heart, Lung, and Blood Institute nel 2008, sono state da poco pubblicate online sugli organi ufficiali delle due società scientifiche: il Journal of the American College of Cardiology e Circulation.

"Queste linee guida forniranno un orientamento aggiornato a specialisti, medici di base, infermieri e farmacisti sul modo migliore per gestire le persone a rischio di malattie cardiovascolari, basato sulle migliori evidenze disponibili in letteratura fino a tutto il 2011" ha detto il presidente dell’ACC John Harold , del Cedars-Sinai Heart Institute di Los Angeles, in una conference call con i media .

Nuovo algoritmo per calcolare il rischio di infarto e ictus
Il primo dei quattro documenti descrive una nuova equazione per la stima del rischio di andare incontro a un evento cardiovascolare di natura aterosclerotica nei 10 anni successivi, basata sulla combinazione dei risultati di cinque studi ampi studi di coorte su popolazioni di diversa razza e provenienza geografica, tra cui il Framingham Heart Study (FHA), l’Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, il Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) e il Cardiovascular Health Study (CHS).

L'equazione tiene conto di diversi parametri, tra cui età, sesso, colesterolo totale e HDL, pressione arteriosa sistolica, trattamento antipertensivo, presenza di diabete e abitudine al fumo.

L'obiettivo del nuovo strumento è consentire di decidere meglio quali siano i pazienti che potranno trarre il massimo beneficio dagli interventi, ha detto ai giornalisti Donald Lloyd-Jones, della Northwestern University di Chicago, uno dei coordinatori del gruppo di esperti che hanno redatto le linee guida sulla valutazione del rischio.

Ma la novità più saliente rispetto alle equazioni precedenti è il considerare anche il rischio di ictus, oltre a quello cardiovascolare. “Le equazioni precedenti permettevano di prevedere solo il rischio di andare incontro a un evento coronarico" ha affermato Lloyd -Jones, "ma ci siamo resi conto rapidamente che senza includere anche l’ictus nel nostro algoritmo di valutazione del rischio, si tralasciava un componente di rischio importante”.

Anche dopo aver stimato il rischio con una nuova equazione, tuttavia, potrebbe rimanere qualche incertezza. E a questo proposito gli autori della linea guida indicano ulteriori fattori che si possono prendere in considerazione per contribuire a chiarire la questione, tra cui una storia familiare di cardiopatia prematura in un parente di primo grado, I livelli di proteina C-reattiva ad alta sensibilità, il punteggio di calcificazione coronarica e l'indice caviglia –braccio.

Gli esperti della task force concludono anche che, nel caso dei pazienti più giovani (cioè quelli di età compresa tra 20 e 59 anni) non aventi un rischio alto nel breve termine, ma con numero preoccupante di fattori di rischio, si può prendere in considerazione di calcolare i rischi a lungo termine, cioè nei 30 anni successivi o in tutto l’arco della vita.

La seconda linea guida – la più innovativa e senza dubbio la più dibattuta - riguarda la gestione dei livelli di colesterolo plasmatico nei pazienti ad alto rischio di malattie cardiovascolari di natura aterosclerotica. Il nuovo documento si differenzia in modo marcato dai precedenti perché pone molta meno enfasi rispetto al passato sulla definizione di target stringenti per i valori di colesterolo LDL e colesterolo non-HDL. Piuttosto, l'attenzione è incentrata sull’individuazione dell'intensità della terapia appropriata per categorie specifiche di pazienti, in combinazione con uno stile di vita salutare per il cuore, al fine di ridurre il rischio cardiovascolare-

Addio ai target di colesterolo

"La nuova linea guida si basa sulle evidenze della migliore qualità scientifica per concentrare il trattamento dell’ipercolesterolemia su coloro che possono beneficiarne di più" ha detto Neil J. Stone, anch’egli della Northwestern University e presidente del gruppo di esperti che ha scritto il documento, il quale “si discosta dai precedenti perché non si concentra su specifici target di colesterolo LDL, anche se la definizione di livello ottimale di LDL è rimasta invariata. Invece, si focalizza sulla definizione dei gruppi per cui la riduzione dell’LDL si è dimostrata più vantaggiosa".

Il nuovo approccio proposto ha ricevuto nel complesso un’accoglienza molto positiva da parte di molti degli opinion leader degli States. Uno su tutti, Steven Nissen, della Cleveland Clinic di Cleveland ha detto che le ultime linee guida rappresentano un cambiamento radicale rispetto a quelle dell’ATP III e si è detto d’accordo con il concetto di abbandonare i tradizionali target di colesterolo. Motivo: “quei goal, cioè livelli colesterolo inferiori a 70 0 100 mg/dl, non erano in realtà basati su nessun tipo di studio scientifico accurato” ha detto l’esperto.

Interpellato da Pharmastar per un commento sulle nuove raccomandazioni targate ACC/AHA, Alberico Catapano, ordinario di Farmacologia all’Università di Milano e presidente della European Atherosclerosis Society (EAS), ha detto,invece, di non condividere le posizioni e l’entusiasmo dei colleghi d’oltreoceano . Al contrario, “a mio parere queste linee guida, più che una novità, segnano un passo indietro” ha affermato il professore italiano.

“È vero che ci sono pochi studi che documentano i target ottimali di colesterolo, ma resta il fatto che questi target sono stati inseriti in tutte le linee guida proprio per indicare l’intensità della terapia da dare al paziente. Senza indicarli, si potrebbe non ottenere il massimo beneficio possibile. Il motivo per cui erano stati introdotti i target a scalare in funzione del rischio era proprio per indicare al medico di essere più aggressivo con la terapia a seconda del rischio del paziente” ha affermato Catapano, che non ha esitato a definire le nuove indicazioni Usa come un “tanto fumo e poco arrosto”.

Per quanto riguarda la scelta dei farmaci, anche se sono state prese in considerazione tutte le terapie ipolipemizzanti, ha spiegato Stone, da un’attenta analisi della letteratura è emerso che la classe con le evidenze più forti di un rapporto rischio-beneficio favorevole sono le statine. “Questi farmaci sono stati scelti perché sono quelli che danno il massimo beneficio con la minore incidenza di problemi di sicurezza. Nessun altro ipocolesterolemizzante è così efficace come le statine” ha detto lo specialista, aggiungendo che c’è comunque spazio anche per altre classi, per esempio nei pazienti intolleranti alle statine.

“Nessuna novità su questo fronte” commenta Catapano. “Tutte le linee guida, da sempre, dicono che il farmaco di prima linea per la riduzione della colesterolemia è la statina, per tanti motivi; tuttavia, non dobbiamo dimenticare che quando non si arriva a una riduzione soddisfacente del colesterolo, indicata da un livello target medio di LDL, è il caso di intervenire con un farmaco di seconda scelta” sottolinea l’esperto italiano.

Definiti quattro gruppi di pazienti
Per semplificare l'applicazione delle nuove raccomandazioni nella pratica clinica, la task force guidata da Stone ha identificato quattro gruppi principali di pazienti che hanno le maggiori chance di prevenire ictus e infarti con una terapia intensiva o di media intensità con statine:

1) pazienti con una malattia cardiovascolare aterosclerotica;
2) pazienti con un livello di colesterolo LDL pari a 190 mg/dl o superiore, categoria in cui ricadono molti pazienti con ipercolesterolemia familiare;
3) pazienti affetti da diabete di tipo 2 tra i 40 e I 75 anni, senza una  malattia cardiovascolare aterosclerotica conclamata, ma con un livello di colesterolo LDL compreso tra 70 e 189 mg/dl;
4) pazienti con un rischio cardiovascolare a 10 anni (valutato utilizzando la nuova equazione) del 7,5% o superiore e un livello di colesterolo LDL compreso tra 70 e 189 mg/dl, ma non affetti da una malattia cardiovascolare conclamata.

Per i primi due gruppi è indicata una terapia intensiva con statine, cioè una terapia in grado di ridurre i livelli di colesterolo LDL di almeno il 50%, ha riferito Stone. Per i pazienti diabetici, invece, andrebbe utilizzata la nuova equazione per la valutazione del rischio per stabilire se si debba fare una terapia intensiva o di media intensità (cioè in grado di portare a una riduzione del colesterolo LDL compresa tra il 30% e il 49%). Per il quarto gruppo, infine, dovrebbe essere sufficiente una terapia di media intensità.

Nelle linee guida sono fornite anche raccomandazioni per i pazienti che non ricadono in nessuna di queste quattro categorie.

Quale impatto?
Quali saranno le ricadute di queste nuove linee guida nella pratica clinica? "La conseguenza più probabile è che aumenterà il numero di persone in grado di beneficiare delle statine messe in terapia con questi farmaci, mentre si ridurrà il numero di quelli trattati ingiustamente con questi agenti, perché non in grado di beneficiarne" ha detto Stone.

L’esperto ha poi aggiunto che, come conseguenza delle nuove indicazioni, potrebbe accadere che i medici prescrivano ad alcuni loro assistiti un aumento del dosaggio delle statine, per trarre il massimo beneficio dalla terapia in base a quanto stabilito dai nuovi orientamenti.

“Trattare i pazienti con un rischio stimato superiore al 7,5% rappresenta un limite inferiore a quello indicato dalle linee guida precedenti e probabilmente farà aumentare l’uso delle statine e lo estenderà a milioni di pazienti che, applicando le linee guida dell’ATP III, non sarebbero stati trattati” ha detto Nissen, suggerendo anche che a ciò contribuirà anche il fatto che si tratta di farmaci a basso costo e che quasi tutte, tranne la rosuvastatina, sono ormai disponibili come generici.

“Negli Stati Uniti le nuove linee guida saranno senz’altro molto seguite, ma non sono così sicuro che in Europa avverrà altrettanto” prevede, tuttavia, Catapano. “Oltretutto, i grafici e le tabelle che propongono i colleghi americani sono estremamente ‘macchinosi’ e sfido qualunque medico di base o specialista prescrittore ad avere il tempo di utilizzare algoritmi così complessi. Penso che i clinici di casa nostra faticheranno non poco a farli propri” aggiunge il professore.

L’importanza dello stile di vita
La terza linea guida dell’ACC/AHA riguarda l’importanza dello stile di vita nel controllo della colesterolemia e nella prevenzione delle malattie cardiache. "Il caposaldo di tutte le linee guida che trattano di colesterolo è uno stile di vita sano" ha detto Stone. "Questo è particolarmente importante nei giovani, perché prevenire l’ipercolesterolemia nel corso della vita è la prima e la miglior cosa che si possa fare per mantenere il cuore in buona salute. D'altra parte, se un paziente ha già l'arteriosclerosi, i cambiamenti dello stile di vita, da soli, non sono probabilmente sufficienti per prevenire infarti, ictus, e decessi, e in questo caso è necessaria una terapia con statine" ha rimarcato lo specialista.

Piuttosto che adottare un approccio " lowest is best " (“più basso è meglio” riferendosi al target di colesterolo da raggiungere con la terapia), perseguendo l’obiettivo tramite la combinazione di una statina a basso dosaggio con altri ipocolesteremizzanti, secondo gli esperti americani potrebbe essere preferibile abbinare uno stile di vita sano a un dosaggio più elevato di statine, eliminando la necessità di ulteriori farmaci.

"Per anni l'attenzione si è concentrata sulla riduzione del colesterolo LDL" ha detto ancora Stone. "Le nostre linee guida non vanno in un’altra direzione, ma pongono l’attenzione sul fatto che il modo con cui si raggiunge quest’obiettivo è importante. Considerando tutti i trattamenti possibili, si consiglia uno stile di vita salutare per il cuore abbinato alla terapia con statine come strategia migliore per ridurre il rischio a 10 anni di infarto o ictus".

Va detto, a onor del vero, che per quanto riguarda la gestione dello stile di vita e del sovrappeso le due relative linee guida non contengono novità clamorose.

Largo a una dieta di tipo mediterraneo

Per quanto riguarda l’alimentazione, si ribadisce l’importanza di consumare una dieta ricca di frutta, verdura, cereali integrali, latticini a basso contenuto di grassi, legumi, pesce, pollame e noci, limitando, invece, il consumo di dolci, bevande zuccherate e carni rosse. Una dieta insomma, molto simile a quella mediterranea. Gli autori invitano, inoltre, a ridurre i grassi saturi e limitare il sale per ridurre la pressione arteriosa.

Per quanto riguarda l'attività fisica, gli specialisti concludono che l'evidenze giustificano l’indicazione fornita nel 2008 dal Department of Health and Human Services di fare almeno 40 minuti di attività fisica moderata o intensa 3 o 4 giorni alla settimana.

Sul fronte del peso corporeo, gli autori della relativa linea guida affermano che per la determinazione del rischio di malattie cardiovascolari, diabete e morte bisognerebbe innanzitutto procedere a una valutazione dell’indice di massa corporea (BMI), seguita da una misurazione del girovita.

Inoltre, gli esperti ribadiscono che è sufficiente una perdita di peso anche modesta - tra il 3% e il 5-% - per ottenere benefici clinicamente significativi  e non indicano espressamente alcuna dieta specifica per raggiungere quest’obiettivo.

Infine, concludono che la chirurgia bariatrica può essere un'opzione appropriata per i pazienti con un BMI di 35 kg/m2 o superiore accompagnato da comorbidità legate all'obesità, o con un BMI di 40 kg/m2 o superiore, indipendentemente dalla presenza di comorbidità.

D. Goff, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 2013; DOI: 10.1016/j.jacc.2013.11.005.
leggi

R. N. Stone, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. J Am Coll Cardiol 2013; DOI: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.
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Eckel, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 2013; DOI: 10.1016/j.jacc.2013.11.003.
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M. Jensen, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults. J Am Coll Cardiol 2013; DOI: 10.1016/j.jacc.2013.11.004.
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Alessandra Terzaghi