Nuove rassicurazioni per dabigatran circa ictus e rischi emorragici endocranici da ampio studio real-world

Un nuovo studio 'real-world' di confronto tra dabigatran e warfarin - pubblicato online sugli "Annals of Internal Medicine" - rassicura sui rischi emorragici complessivi e sui tassi di emorragia intracranica associati all'uso del nuovo anticoagulante inibitore diretto della trombina.

Un nuovo studio ‘real-world’ di confronto tra dabigatran e warfarin – pubblicato online sugli “Annals of Internal Medicine” – rassicura sui rischi emorragici complessivi e sui tassi di emorragia intracranica associati all'uso del nuovo anticoagulante inibitore diretto della trombina.

Rimangono tuttavia dubbi sul rischio di infarto miocardico (IM). «Questo è uno degli studi sul mondo reale più ampi ed eseguiti rigorosamente con dabigatran su 25.000 pazienti in ciascun gruppo abbinato con molta attenzione» affermano gli autori, guidati da Alan S. Go, del Kaiser Permanente Northern California di Oakland (USA).

«Abbiamo anche coperto tutte le età in tutte le regioni degli Stati Uniti, quindi si può dire che i nostri risultati sono molto affidabili e particolarmente rilevanti per la pratica clinica» aggiungono. «In generale i risultati sono rassicuranti» sostengono «e tendono a confermare quello che è stato osservato negli studi randomizzati, ovvero che dabigatran è associato a un rischio complessivo inferiore di ictus rispetto a warfarin quando si considerano insieme ictus ischemico ed emorragico».

Dal trial registrativo al mondo reale: sostanziali conferme
Dabigatran è stato approvato dalla US Food and Drug Administration (FDA) nel 2010 per i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare sulla base dello studio RE-LY, ricordano Go e colleghi.

Questo studio aveva dimostrato che il farmaco (alla dose di 150 mg due volte al giorno) era superiore al warfarin in termini di riduzione del tasso combinato di ictus ed embolia sistemica, con tassi simili di emorragia maggiore, ma con minore sanguinamento intracranico e con maggiore sanguinamento GI con dabigatran. Inoltre, sembrava risultare un più alto tasso di IM con il nuovo farmaco.

Dal momento del suo utilizzo nella pratica clinica, sono stati registrati dati osservazionali contrastanti sul bilancio dei rischi tromboembolici e di sicurezza con dabigatran vs warfarin, ma relativamente pochi studi hanno valutato rigorosamente i risultati associati a dabigatran vs warfarin in popolazioni più generalizzabili alla pratica del 'mondo reale'.

Per questo motivo, Go e colleghi hanno condotto l’attuale studio, utilizzando i dati del programma di sorveglianza nazionale Sentinel dell’FDA, che comprende 17 tra istituzioni collaboratrici e sistemi di assistenza sanitaria.

I risultati dello studio attuale
Gli autori hanno effettuato uno studio di coorte retrospettivo, confrontando 25.289 pazienti con fibrillazione atriale che avevano iniziato la terapia con dabigatran con 25.289 pazienti abbinati per punteggio di propensione che avevano iniziato la terapia con warfarin tra il novembre del 2010 e il maggio del 2014.

I risultati hanno mostrato che coloro che avevano ricevuto dabigatran non mostravano tassi significativamente diversi di ictus ischemico o emorragia extracranica rispetto al gruppo trattato con warfarin (rapporti di rischio [hazard ratio, HR] e intervalli di confidenza al 95% [IC 95%]: 0,92 [0,65-1,28] e 0,89 [0,72 – 1,09], rispettivamente) ma avevano minore probabilità di avere emorragie intracraniche (0,51, 0,33-0,79) e più probabilità di avere IM (1,88, 1,22-2,90).

Tuttavia, la forza e la significatività dell'associazione tra l'uso di dabigatran e IM variava nelle analisi di sensibilità e nella definizione dell'esposizione, con HR compresi tra 1,13 (IC 95% 0,78 - 1,64) e 1,43 (0,99 - 2,08). I risultati hanno anche mostrato che i pazienti più anziani e quelli con malattia renale avevano tassi di sanguinamento GI più elevati con dabigatran.

Incertezza solo sui dati relativi all’infarto miocardico
«Lo studio ha rilevato un tasso comparabile di ictus ischemico e sanguinamento generale con dabigatran e warfarin, ma dabigatran è risultato associato a un tasso ridotto di emorragia intracranica, a un aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale [GI] e alla possibilità di un aumentato rischio di IM» ricapitolano Go e colleghi.

Soffermandosi sui dati relativi all’IM, gli autori osservano che «l'analisi primaria ha mostrato un rischio quasi 2 volte più elevato di IM con dabigatran rispetto a warfarin, ma il rischio assoluto era molto basso, meno dell'1% all'anno per dabigatran rispetto a meno dello 0,5% all'anno per warfarin». Quando poi i ricercatori hanno condotto ulteriori analisi di sensibilità, l'aumento del rischio di IM con dabigatran è diminuito ulteriormente ed è diventato non significativo.

«Per tutti gli altri outcome - ictus e sanguinamento - abbiamo visto gli stessi risultati in tutte le varie analisi, ma per il rischio di IM i risultati differivano nelle varie analisi e non tutti erano significativi» riportano. «Quindi, tutto quello che possiamo dire è che potrebbe esserci un aumento del rischio di IM, ma abbiamo bisogno di dati più definitivi per saperlo con certezza».

In ogni caso, i ricercatori concludono che «nell’insieme questi risultati forniscono rassicurazioni sui rischi emorragici complessivi - in particolare riguardo all'emorragia intracranica - associati all'uso di dabigatran e forniscono approfondimenti potenzialmente utili nel prendere decisioni sulle strategie di prevenzione dell'ictus per alcuni pazienti con fibrillazione atriale».

G.O.

Riferimento bibliografico:
Go AS, Singer DE, Toh S, et al. Outcomes of Dabigatran and Warfarin for Atrial Fibrillation in Contemporary Practice: A Retrospective Cohort Study. Ann Intern Med, 2017 Nov 14. [Epub ahead of print]
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