PAD, meno complicazioni agli arti inferiori con un approccio combinato rivaroxaban-aspirina a basse dosi

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L'uso della combinazione di rivaroxaban a basso dosaggio e aspirina (acido acetilsalicilico, ASA) in pazienti con malattia arteriosa periferica (PAD) stabile agli arti inferiori offre vantaggi non solo nella prevenzione degli eventi avversi agli arti (MALE) ma nel mitigare gli esiti negativi che seguono tali eventi. È quanto dimostra un'analisi dello studio COMPASS, presentata a Orlando (USA) in occasione dell'American Academy of Cardiology 2018 Scientific Session (ACC.18), e pubblicata contemporaneamente online sul "Journal of American College of Cardiology".

L'uso della combinazione di rivaroxaban a basso dosaggio e aspirina (acido acetilsalicilico, ASA) in pazienti con malattia arteriosa periferica (PAD) stabile agli arti inferiori offre vantaggi non solo nella prevenzione degli eventi avversi agli arti (MALE) ma nel mitigare gli esiti negativi che seguono tali eventi. È quanto dimostra un'analisi dello studio COMPASS, presentata a Orlando (USA) in occasione dell’American Academy of Cardiology 2018 Scientific Session (ACC.18), e pubblicata contemporaneamente online sul “Journal of American College of Cardiology”.

Nel corso dei circa 2 anni di follow-up della sperimentazione, la comparsa di MALE era associata a rischi aumentati in modo sostanziale di morte successiva (HR [ hazard ratio]: 3,23), ospedalizzazione (HR: 7,21), un composito di MACE (eventi avversi cardiovascolari maggiori) o amputazioni (HR: 7,56) e amputazioni (HR: 197,5; P <0,0001 in tutti i casi), ha riferito all’ACC.18 Sonia Anand, dell’Istituto di ricerca sulla salute della popolazione di Hamilton (Canada), ha riferito.

In ogni caso, la prognosi dopo aver avuto un MALE era significativamente migliore nei pazienti che hanno ricevuto la combinazione rivaroxaban-ASA rispetto a quelli che avevano assunto il solo ASA, secondo i risultati emersi.

Trattamento eterogeneo dopo episodi di ischemia grave alle estremità
I MALE non si vedono di frequente nella PAD, che colpisce circa l'1% dei pazienti ogni anno, ma quando si verificano portano con sè potenzialmente gravi conseguenze, ha detto Anand durante la sua presentazione, in cui ha approfondito i dati sui 6,391 pazienti con PAD agli arti inferiori arruolati nel COMPASS.

In quest’ultimo studio, che ha incluso un totale di 27.395 pazienti con coronaropatia (CAD) stabile, PAD o entrambe, come detto, si è dimostrato che la combinazione di rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno e ASA 100 mg una volta al giorno riduceva i rischi sia di MACE sia di MALE su un follow-up medio di 23 mesi.

Durante lo studio, 128 dei pazienti con PAD alle estremità inferiori (2,0%) hanno esperito un MALE, definito come grave ischemia a un arto tale da richiedere un intervento o un'amputazione vascolare maggiore.

I fattori predittivi includevano sintomi di grave ischemia al basale (classificazione di Fontaine 3 o 4), amputazioni precedenti di un arto o di un piede al basale, storia pregressa di chirurgia di rivascolarizzazione periferica o angioplastica e randomizzazione al braccio ASA dello studio. Gli interventi utilizzati in risposta agli eventi variavano. Tra di essi i più comuni erano angioplastica (35,9%), amputazione (23,4%), bypass (21,1%) e trombectomia/embolectomia (7,8%).

La terapia medica somministrata dopo MALE era ‘a tutto campo’, ha detto Anand. La maggior parte dei pazienti (63%) è rimasta sul proprio farmaco randomizzato, ma il 13% ha ricevuto una singola terapia antipiastrinica, il 10% una doppia terapia antiaggregante (DAPT), il 2% una terapia anticoagulante orale e il 12% non ha ricevuto alcuna terapia.

Questa eterogeneità evidenzia la scarsità di prove su come trattare i pazienti con MALE in fase acuta e sottolinea la necessità di ulteriori studi in questo settore, ha detto Anand.

Rispetto ai pazienti che assumevano solo ASA, quelli che assumevano la combinazione di rivaroxaban e ASA presentavano tassi inferiori di MALE (1,5% vs 2,6%), amputazioni vascolari totali (0,5% vs 1,2%), interventi vascolari periferici (5,5% vs 7,1%) e di tutti gli outcome vascolari periferici (6,2% vs 8,0%; P <0,05 per tutti). Inoltre, quando i pazienti hanno avuto esperienza di MALE, i pazienti trattati con la combinazione hanno ottenuto risultati migliori.

I rischi di morte e di un composito di MACE e amputazioni totali non erano significativamente più alti dopo un MALE in questi pazienti, mentre quelli trattati con solo ASA avevano rischi maggiori di sei e dieci volte, rispettivamente, di tali outcome prima rispetto a dopo il MALE.

Approccio terapeutico da usare seguendo i criteri di inclusione del COMPASS
Anand ha fatto notare che vi era un aumento di sanguinamento maggiore con la combinazione rivaroxaban-ASA rispetto all'ASA da solo (3,2% vs 2,0%, HR: 1,61, IC 95% 1,09-2,36), ma ha sottolineato che il tasso di grave sanguinamento grave non è stato significativamente elevato (1,1% vs 0,8%; HR: 1,32; IC 95% 0,71-2,42).

Anand ha aggiunto che sta sostenendo questo approccio terapeutico per tutti i pazienti con PAD a causa della mancanza di opzioni e perché il beneficio probabilmente supererà il rischio di sanguinamento. «Certamente, però, se si è di fronte a un paziente con una storia di sanguinamento grave questo dovrebbe indurre cautela prima di avviare una terapia anticoagulante» ha commentato.

«Se selezioniamo attentamente i nostri pazienti, in sostanza eliminando i pazienti che rientravano nei criteri di esclusione dello studio COMPASS, ci troveremo nelle migliori condizioni per usare questa terapia» ha spiegato Anand. Indubbiamente un rischio di sanguinamento inevitabilmente permane.

Ma anche così, ha detto, «quando si valutano gli eventi cardiovascolari e quelli agli arti che sono evitati rispetto agli eventi emorragici permanenti che possono verificarsi, il beneficio clinico netto si allinea chiaramente sul lato del trattamento dei pazienti».

L’aspetto forse più interessante di questa relazione è che è stata presentata in un ampio consesso di cardiologi che, a volte, non considerano i problemi degli arti inferiori un problema cardiovascolare da affrontare con la stessa attenzione con cui si valutano altri distretti dove si manifesta l’aterosclerosi.

A.Z.

Riferimento bibliografico:
Anand SS, Caron F, Eikelboom JW, et al. Major Adverse Limb Events in Lower Extremity Peripheral Artery Disease: COMPASS Trial. J Am Coll Cardiol, 2018 Mar 7. pii: S0735-1097(18)33502-2. doi: 10.1016/j.jacc.2018.03.008. [Epub ahead of print]
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