Pazienti con AF post-PCI, aspirina ancora per 1 mese contro il rischio di trombosi dello stent. #AHA19

I medici non dovrebbero essere troppo frettolosi nel sospendere l'aspirina in tutti i pazienti affetti da fibrillazione atriale (AF) dopo intervento coronarico percutaneo (PCI), in quanto sembra che quelli a rischio particolarmente elevato di trombosi dello stent potrebbero beneficiare di un massimo di 1 mese di copertura aggiuntiva, secondo un'analisi del trial AUGUSTUS, presentata a Filadelfia nel corso delle sessioni scientifiche dell'American Heart Society (AHA) 2019 e pubblicata in contemporanea su "Circulation".

I medici non dovrebbero essere troppo frettolosi nel sospendere l'aspirina in tutti i pazienti affetti da fibrillazione atriale (AF) dopo intervento coronarico percutaneo (PCI), in quanto sembra che quelli a rischio particolarmente elevato di trombosi dello stent potrebbero beneficiare di un massimo di 1 mese di copertura aggiuntiva, secondo un'analisi del trial AUGUSTUS, presentata a Filadelfia nel corso delle sessioni scientifiche dell’American Heart Society (AHA) 2019 e pubblicata in contemporanea su “Circulation”.

La trombosi dello stent definita/probabile è risultata relativamente rara nei primi 6 mesi dopo la procedura, con la maggior parte dei 30 casi (80%) che si sono verificati nel primo mese, ha detto Renato Lopes, del Duke University Medical Center di Durham.

Nello studio fattoriale 2 x 2, la trombosi dello stent tendeva a essere più bassa nei pazienti che assumevano apixaban rispetto a un antagonista della vitamina K (VKA) e in quelli che assumevano aspirina rispetto al placebo, sebbene le differenze non fossero statisticamente significative, ha aggiunto. Tutti i pazienti assumevano anche un inibitore P2Y12.

Ciò significa, ha detto Lopes, che - se in un paziente il rischio di trombosi dello stent sembra alto mentre quello di sanguinamento è accettabile - potrebbe essere conveniente continuare la somministrazione di aspirina per i primi 30 giorni, oltre a quella dell’anticoagulante orale e dell'inibitore P2Y12.

AUGUSTUS e studi simili che hanno coinvolto altri anticoagulanti orali non-VKA (DOAC) hanno fornito un messaggio coerente quando si tratta della maggior parte dei pazienti che necessitano di un’anticoagulazione cronica per la terapia dell’AF e antipiastrinica dopo PCI, ha riferito Lopes. «Utilizzare un DOAC e un inibitore P2Y12 senza aspirina è la strada da percorrere».

Ciò che non è stato risolto, tuttavia, è quando l'aspirina deve essere interrotta dopo la procedura. Lopes ha sottolineato che tutti gli studi hanno mostrato una tendenza preoccupante verso una maggiore trombosi dello stent dopo che i pazienti non sono più protetti dall'aspirina.

Strategia per avere la pervietà del dispositivo ed evitare un sanguinamento maggiore
Questa nuova analisi dello studio AUGUSTUS, andando a fondo nella trombosi dello stent, «ci ha dato un suggerimento» ha ribadito Lopes. «Nel caso di un paziente che ha un alto rischio di trombosi dello stent e ha un rischio accettabile di sanguinamento, invece di sospendere l'aspirina circa 5 giorni dopo la dimissione dall'ospedale, è ragionevole mantenerla per 30 giorni dopo il PCI e poi sospenderla».

Così facendo, «il trade-off fra trombosi dello stent ed evitamento di un sanguinamento maggiore sarà quasi uno a uno» ha spiegato. Invece dopo 1 mese, ha aggiunto, il rischio di sanguinamento supera di gran lunga il rischio di trombosi dello stent.

Nel trial AUGUSTUS sono stati arruolati pazienti con AF e idonei per un’anticoagulazione orale cronica, presentatisi con sindrome coronarica acuta (ACS) o per PCI elettivo e per i quali era stato programmato l'uso di un inibitore P2Y12 per almeno 6 mesi.

I 4.614 pazienti sono stati randomizzati sia ad apixaban rispetto a un VKA sia ad aspirina rispetto a placebo. I principali risultati riportati all'inizio di quest'anno hanno mostrato che apixaban senza aspirina aveva ridotto il sanguinamento e i ricoveri senza aumentare gli eventi ischemici complessivi rispetto ai regimi che contenevano un VKA, un'aspirina o entrambi.

Inoltre, si è rilevato un trend non significativo verso una maggiore trombosi dello stent nel braccio placebo rispetto al braccio aspirina (0,9% vs 0,5%).

Questa nuova analisi ha approfondito i casi di trombosi dello stent. Comprendeva i 3.498 pazienti che hanno ricevuto uno stent durante l’ospedalizzazione indice. Il tasso complessivo di trombosi dello stent definita/probabile era dello 0,86%, con 24 casi su 30 casi che si sono verificati entro i primi 30 giorni e il resto tra 1 e 6 mesi.

Durante l'intero periodo di 6 mesi, la trombosi dello stent è stata numericamente meno frequente con apixaban rispetto a un VKA (0,74% vs 0,97%; HR 0,76; IC al 95% 0,37-1,56) e con aspirina rispetto a placebo (0,63% vs 1,08%; HR 0,58 ; IC al 95% 0,28-1,22).

Esaminando il trattamento combinato, il tasso di trombosi dello stent definito/probabile era più basso con apixaban più aspirina (0,57%), seguito da VKA più aspirina (0,69%), solo apixaban (0,91%) e VKA da solo (1,26%).

La maggior parte dei pazienti che hanno sviluppato trombosi dello stent ha avuto come conseguenza un infarto miocardico (70%) e ha richiesto una rivascolarizzazione urgente (53%). Quattro pazienti ogni 10 con trombosi dello stent sono deceduti.

Verso una tripla terapia personalizzata in base a criteri clinici generali
La riduzione del sanguinamento, con l’interruzione dell'aspirina nel contesto della tripla terapia, è importante, ma c'è un piccolo prezzo da pagare in termini di trombosi dello stent, ha commentato Shamir Mehta, della McMaster University di Hamilton (Canada), non coinvolto nell’analisi.

Il messaggio chiave, ha detto, è che la decisione su quando interrompere l'aspirina deve essere personalizzata e che alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di aspirina un po’ più a lungo.

«A volte occorre preoccuparsi di una politica generale di arresto dell'aspirina in tutti i pazienti, perché diversi pazienti hanno diversi rischi di trombosi dello stent» ha spiegato.

«Alcuni pazienti che hanno lesioni molto trombotiche, ad esempio quelli che presentano infarto con sovraslivellamento del tratto ST (STEMI), potrebbero aver bisogno di un breve ciclo di aspirina» ha detto Mehta, spiegando che un «breve corso» generalmente significa da 2 a 4 settimane.

I pazienti con ACS si presentano essenzialmente con occlusione trombotica o occlusione subtotale e probabilmente hanno bisogno di un breve ciclo di aspirina in aggiunta all’anticoagulante e all’inibitore P2Y12, ha specificato.

Per le procedure elettive, anche i pazienti che hanno lesioni più complesse (per es. occlusioni croniche totali) e che sono sottoposti a PCI multivasale probabilmente richiedono una breve estensione della terapia con aspirina perché il rischio di trombosi dello stent è molto elevato all'inizio.

Lopes ha osservato che non esistono buoni strumenti per aiutare i medici a decidere quando interrompere l'aspirina nel contesto della tripla terapia. Ma intuitivamente, ha detto, i pazienti che sono anziani, hanno insufficienza renale, sono sottoposti a PCI complesso o presentano lesioni della biforcazione, per esempio, hanno un alto rischio di trombosi dello stent.


Lopes RD, Leonardi S, Wojdyla DM, et al. Stent Thrombosis in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Coronary Stenting in the AUGUSTUS Trial [published online ahead of print, 2019 Nov 11]. Circulation. 2019. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044584
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