Pazienti con AF post-PCI: meglio ricorrere alla DAPT che alla tripla terapia. Analisi del RE-DUAL PCI

I pazienti con A-fibrillazione atriale (AF) che hanno subito di recente un intervento coronarico percutaneo (PCI) ottengono migliori esiti con la doppia terapia (DAPT) con dabigatran e un inibitore P2Y12 di quanto non facciano con la tripla terapia a base di warfarin, e questo è vero indipendentemente dal regime che stavano seguendo prima della rivascolarizzazione. È quanto suggerisce una nuova analisi dello studio RE-DUAL PCI, pubblicata su "JACC: Cardiovascular Interventions".

I pazienti con A-fibrillazione atriale (AF) che hanno subito di recente un intervento coronarico percutaneo (PCI) ottengono migliori esiti con la doppia terapia (DAPT) con dabigatran e un inibitore P2Y12 di quanto non facciano con la tripla terapia a base di warfarin, e questo è vero indipendentemente dal regime che stavano seguendo prima della rivascolarizzazione. È quanto suggerisce una nuova analisi dello studio RE-DUAL PCI, pubblicata su “JACC: Cardiovascular Interventions”.

Attualmente vi sono quattro trial clinici randomizzati che supportano la strategia basata sull’interruzione dell’aspirina nei pazienti con AF post-PCI e di trattare invece solo con un anticoagulante orale antagonista non vitaminico K (NOAC) e un inibitore P2Y12, mentre le linee guida raccomandano sempre più la DAPT come l'approccio migliore.

Uno di questi quattro studi è il RE-DUAL PCI, che ha dimostrato come dabigatran più un inibitore P2Y12 sembri ridurre il sanguinamento senza aumentare gli eventi ischemici rispetto alla tripla terapia composta da warfarin, un inibitore P2Y12 e aspirina.

Ma una domanda chiave, posta dagli autori della nuova analisi, guidati da Jurrien ten Berg, del St. Antonius Ziekenhuis di Nieuwegein (Paesi Bassi) è se sia sicuro passare (“switchare”) i pazienti al un nuovo regime. «Questo è stato il motivo di questa sottoanalisi» specificano «e ciò significa anche se sia altrettanto sicuro iniziare un trattamento con un NOAC in pazienti che assumono un antagonista della vitamina K (VKA) prima del PCI».

Valutato l’uso di warfarin e NOAC prima dell’intervento
È stato già evidenziato che il rischio di sanguinamento maggiore o clinicamente rilevante (endpoint primario del RE-DUAL PCI) è stato ridotto con la doppia terapia a base di dabigatran rispetto alla tripla terapia, sia con una dose di 110 mg di dabigatran (HR 0,52; 95 % CI 0,42-0,63) che con una dose di 150 mg (HR 0,72; IC 95% 0,58-0,88), con la differenza che la dose più bassa soddisfa i criteri sia di non inferiorità che di superiorità.

Nell’attuale analisi, ten Berg e colleghi hanno analizzato i loro dati a seconda che i pazienti fossero naive all'anticoagulazione orale (OAC) prima della randomizzazione nel trial (66% della coorte) o che avessero precedentemente assunto un anticoagulante orale, che era il warfarin nel 21% della coorte e un NOAC nel 13%.

Gli autori hanno scoperto che per i pazienti che avevano assunto un OAC prima della procedura, la randomizzazione alla DAPT a base di dabigatran aveva ridotto il sanguinamento maggiore o il sanguinamento non maggiore clinicamente rilevante rispetto alla tripla terapia a base di VKA, sia alla dose inferiore di dabigatran (HR 0,58; 95 % CI 0,42-0,81) che a quella più alta (HR 0,61; IC 95% 0,41-0,92).

È importante sottolineare che questi numeri non differivano significativamente tra i pazienti naive alla OAC (HR 0,49; IC 95% 0,38-0,63 e HR 0,76; IC 95% 0,59-0,97 per le due dosi, rispettivamente), senza alcuna influenza significativa del precedente tipo di OAC (P per interazione = 0,42 nell'analisi della dose più bassa e 0,37 nel confronto della dose più alta).

Nelle analisi esplorative, i ricercatori hanno scoperto che il rischio di eventi emorragici era inferiore nei pazienti con switch alla DAPT a base di dabigatran dopo aver assunto VKA a lungo termine, ma non sono state osservate differenze nel sanguinamento se i pazienti avevano assunto NOAC prima della randomizzazione.

Conferme e nuovi quesiti sullo “switch” tra anticoagulanti orali
Ten Berg e colleghi osservano che RE-DUAL PCI è il primo dei principali studi OAC con DAPT rispetto a tripla terapia in questo contesto a condurre questo tipo di analisi, ma affermano di aspettarsi che altri importanti studi, tra cui AUGUSTUS con apixaban, ENTRUST-AF PCI con edoxaban e PIONEER AF-PCI con rivaroxaban, seguano l'esempio.

In un editoriale di accompagnamento, Francesco Franchi e Fabiana Rollini, dell’University of Florida College of Medicine di Jacksonville, scrivono che questi nuovi numeri di RE-DUAL PCI «per la prima volta, hanno fatto luce sul risultati associati allo switch nell'OAC in uno scenario clinico molto impegnativo». Questi dati, continuano, «suggerendo la sicurezza generale dello switch, supportano una pratica che si verifica comunemente nella pratica clinica».

Gli editorialisti sottolineano che i dati sullo switch devono essere interpretati con cautela: l'analisi secondo l'uso precedente di OAC non era prespecificato e, come dicono gli autori, equivale a un «sottoinsieme di un sottogruppo».

Ma la domanda che i clinici hanno affrontato è stata che cosa fare con i pazienti con AF PCI che assumono VKA o un NOAC specifico: possono passare a un regime diverso? «Il messaggio generale sembra essere sì, è possibile scambiarli e, se il paziente era in warfarin, si dovrebbe» commenta Davide Capodanno, dell’Università di Catania. «Tuttavia, se il paziente fosse trattato con un altro NOAC, e non dabigatran, è più difficile accettare che lo switch sia la strada da percorrere, perché il potere di tale analisi era molto basso e potrebbe essere in gioco una distorsione di selezione».

«Vedremo se un'analisi simile di AUGUSTUS fornirà ulteriori approfondimenti sull'argomento dello switch» prosegue Capodanno. «Per il momento, in pratica, tendo a trasferire i pazienti con esperienza OAC a un NOAC se sono in warfarin e a mantenere il NOAC esistente se sono già in trattamento con un NOAC».

I tempi di un tale switch necessitano ancora di ulteriori studi, sottolineano ten Berg e colleghi. Questa analisi, affermano, «si aggiunge a tutte le informazioni che abbiamo sui NOAC, cioè che - anche nei pazienti che sono stabili su un VKA - potrebbe esserci un motivo per passare a un NOAC».

La preferenza degli autori sta nel continuare l'anticoagulazione orale durante il cateterismo e il PCI e successivamente fare lo switch, quando non c'è più bisogno di eparina e il PCI ha avuto successo: in breve, nel giorno dopo il PCI.

Non è inoltre noto se un NOAC possa essere migliore di un altro in questa particolare impostazione. «Si presumo che gli effetti positivi dei NOAC nello switch siano abbastanza simili per gli altri farmaci, ma è stato condotto solo questo studio con dabigatran orale, finora» spiegano ten Berg e colleghi.

Franchi e Rollini indicano un altro fattore non chiarito: vale a dire se i pazienti in terapia con un tipo di NOAC possono essere switchati a un altro. «Il passaggio da un NOAC all'altro non è associato ad alcun vantaggio noto e dovrebbe essere evitato, a meno che non sia clinicamente necessario» consigliano.

Riferimenti bibliografici:
ten Berg JM, de Veer A, Lofgren J, et al. Switching of oral anticoagulation therapy after PCI in patients with atrial fibrillation: the RE-DUAL PCI trial subanalysis. J Am Coll Cardiol Intv. 2019; 12:2331-2341.
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Franchi F, Rollins F. Switching oral anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol Intv. 2019; 12:2342-2345.
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