Pazienti con stent, sospesa la tienopiridina migliori outcome con cilostazolo add-on ad aspirina

Cardio

Nei pazienti sottoposti a impianto di stent coronarico, al termine della doppia terapia antipiastrinica (DAPT) con acido acetilsalicilico (ASA) e una tienopiridina, l'aggiunta di cilostazol alla terapia con ASA risulta associata, a 2 anni, a tassi inferiori di eventi cardiovascolari e cerebrovascolari rispetto alla monoterapia con ASA. È l'esito di uno studio da poco apparso online sull'American Heart Journal.

Nei pazienti sottoposti a impianto di stent coronarico, al termine della doppia terapia antipiastrinica (DAPT) con acido acetilsalicilico (ASA) e una tienopiridina, l’aggiunta di cilostazol alla terapia con ASA risulta associata, a 2 anni, a tassi inferiori di eventi cardiovascolari e cerebrovascolari rispetto alla monoterapia con ASA. È l’esito di uno studio da poco apparso online sull’American Heart Journal.
La DAPT con ASA e una tienopiridina ha dimostrato di ridurre gli eventi ischemici cardiovascolari dopo stenting coronarico, ricordano gli autori della ricerca, coordinati Hiroshi Ueda, del Dipartimento di Medicina Cardiovascolare presso l’Ospedale Takai di Tenri (Giappone).
«L’aggiunta della tienopiridina è solitamente sospesa entro un anno e poi la monoterapia con ASA viene continuata a tempo indeterminato» proseguono. «Peraltro vari studi hanno evidenziato che un trattamento prolungato con la DAPT oltre 1 anno dall’impianto è associato a una riduzione del tasso di eventi avversi maggiori cardiovascolari e cerebrovascolari e in un aumento del tasso di eventi emorragici».
Il team di Ueda ha rivolto la propria attenzione a cilostazol, «un antipiastrinico inibitore della fosfodiesterasi III» spiegano, che «ha effetti antiproliferativi e vasodilatatori e migliora la funzione endoteliale. Precedenti studi hanno dimostrato che l’uso di cilostazol è efficace nella prevenzione secondaria dell’ictus e nel trattamento della claudicatio intermittens da malattia arteriosa periferica. Nonostante i benefici della molecola, però, non è noto come l’aggiunta di cilostazol alla terapia con ASA influenzi gli outcomes a lungo termine in pazienti che hanno ricevuto uno stent coronarico».
Di qui il disegno e l’avvio di un trial randomizzato in aperto: 514 pazienti ai quali era stato posizionato uno stent coronarico più di 6 mesi prima e che si riteneva non avessero ulteriore necessità di una DAPT sono stati assegnati in modo randomizzato a ricevere ASA più cilostazol oppure solo ASA dopo sospensione della terapia con tienopiridina.
L’endpoint primario di efficacia era un composito di morte per tutte le cause, infarto del miocardio, ictus o rivascolarizzazione cardiovascolare o cerebrovascolare a 2 anni dalla randomizzazione. Il principale endpoint di sicurezza era costituito da sanguinamento maggiore o minore, secondo la definizione TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction).
Al follow-up di 2 anni erano disponibili i dati del 98,1% dei pazienti. L’endpoint primario di efficacia era occorso nel 13,9% dei pazienti del gruppo cilostazol più ASA contro il 22,1% del gruppo monoterapia con ASA ( hazard ratio [HR]: 0,61; p=0,021). Il tasso di sanguinamento maggiore e minore non è apparso differente in modo significativo tra il gruppo cilostazol più ASA e solo ASA (rispettivamente 1,6% e 4,0%; HR: 0,40).
«Nei pazienti con impianto di stent coronarico che hanno sospeso la terapia con tienopiridine dopo DAPT, l’aggiunta di cilostazol all’ASA si è associata a una riduzione del rischio dell’endpoint composito di morte per tutte le cause, infarto del miocardio, ictus o qualsiasi ripetuta rivascolarizzazione coronarica o cerebrovascolare, senza aumento del rischio di sanguinamento maggiore o minore a 2 anni» ricapitolano i ricercatori.
L’endpoint primario di efficacia dello studio, specificano, è stato interamente determinato dalla rivascolarizzazione in entrambi i gruppi, mentre la morte per tutte le cause e l’infarto miocardico sono risultati meno comuni.
L’intensa opera di screening diagnostico per la vascolarizzazione cerebrale, cardiaca e periferica, prevista dallo studio, ha permesso a Ueda e colleghi di confermare che nei soggetti con coronaropatia accertata vi era un elevato tasso di malattia di altri vasi.
«Quale farmaco antiproliferativo, cilostazol inibisce la proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari e la sintesi della matrice cellulare, portando all’inibizione della proliferazione neointimale» aggiungono gli autori. «Inoltre, cilostazol controlla la proliferazione neointimale attraverso l’accelerazione della riendotelizzazione e ha un effetto vasodilatatorio tramite il rilassamento delle cellule muscolari lisce».
In termini di prevenzione secondaria della malattia aterosclerotica, concludono, la somministrazione di cilostazol è considerata un approccio razionale nei pazienti con malattia coronarica a rischio di successivi eventi vascolari.
Tra i vari limiti dello studio dichiarati dagli autori, infine, il più rilevante sembra essere il disegno non in doppio cieco.

Ueda H, Kido A, Matsuhisa S, et al. Addition of cilostazol to aspirin therapy for secondary prevention of cardiovascular and cerebrovascular disease in patients undergoing percutaneous coronary intervention: A randomized, open-label trial. Am Heart J, 2015 30 Dec. [Epub ahead of print]
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