Pazienti sottoposti a PCI complesso, monoterapia con ticagrelor a lungo termine superiore a DAPT

I pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) complesso trattati con ticagrelor in monoterapia dopo 1 mese di doppia terapia antipiastrinica hanno fatto registrare risultati significativamente migliori a 2 anni rispetto ai pazienti trattati con duplice terapia antiaggregante (DAPT) convenzionale. ╚ quanto emerge da una nuova analisi post hoc del trial GLOBAL LEADERS, presentata a Parigi durante l'EuroPCR 2019.

I pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) complesso trattati con ticagrelor in monoterapia dopo 1 mese di doppia terapia antipiastrinica hanno fatto registrare risultati significativamente migliori a 2 anni rispetto ai pazienti trattati con duplice terapia antiaggregante (DAPT) convenzionale. È quanto emerge da una nuova analisi post hoc del trial GLOBAL LEADERS, presentata a Parigi durante l’EuroPCR 2019.

Questo risultato è in contrasto con i principali risultati, che non mostrano alcuna differenza significativa nell'endpoint primario - un composito di mortalità per tutte le cause o nuovo infarto miocardico (IM) a onda Q non-fatale a 24 mesi - tra i due approcci terapeutici.

In questa nuova analisi, focalizzata sui pazienti più complessi, l'eliminazione dell'aspirina (ASA) dopo 1 mese e il proseguimento con ticagrelor in monoterapia per 23 mesi è stata associata a una significativa riduzione del 36% del rischio relativo di morte e nuovo IM a onda Q non fatale rispetto a clopidogrel/ticagrelor per 1 anno seguito da sola ASA per 12 mesi. Al contrario, non vi era alcun beneficio dalla monoterapia con ticagrelor a lungo termine rispetto alla DAPT standard nei pazienti sottoposti a PCI non complicato.

«Il PCI complesso favoriva la monoterapia con ticagrelor» ha detto il ricercatore capo Patrick Serruys, dell’Erasmus Medical Center di Rotterdam (Paesi Bassi). «Perché è così importante? I pazienti sottoposti a PCI complesso hanno un alto rischio di eventi ischemici a 2 anni rispetto al gruppo PCI non complicato».

Il disegno del trial GLOABAL LEADERS e l’attuale analisi post hoc
Il trial GLOBAL LEADERS è stato uno studio di superiorità in aperto, condotto in 130 siti in 18 Paesi. I pazienti sottoposti a PCI con stent eluente biolimus A9 per sindrome coronarica acuta (ACS) o malattia coronarica stabile sono stati randomizzati a 75-100 mg di ASA al giorno più 90 mg di ticagrelor due volte al giorno per 1 mese seguiti da ticagrelor in monoterapia per 23 mesi o a DAPT con 75 mg di clopidogrel (per malattia coronarica stabile) o 90 mg di ticagrelor due volte al giorno (per ACS) per 12 mesi, seguita da monoterapia con ASA per 12 mesi.

Nella nuova analisi, Serruys e colleghi hanno studiato l'impatto delle due strategie di trattamento in 4.570 pazienti sottoposti a PCI complesso, definito come malattia multivasale diffusa, trattamento di tre o più lesioni, interventi che richiedevano tre o più stent, biforcazioni trattate con due o più stent e lunghezze totali dello stent superiori a 60 mm.

Queste caratteristiche sono tra quelle incluse nelle linee guida per la rivascolarizzazione miocardica emanate nel 2018 dall’European Society of Cardiology insieme all’European Association for Cardio-Thoracic Surgery che definiscono i pazienti ad alto rischio di eventi ischemici.

I risultati e la loro interpretazione
Tra i pazienti complessi, vi è stata una significativa riduzione del rischio dell'endpoint primario con ticagrelor in monoterapia nel gruppo PCI complesso, ma non in quelli sottoposti a PCI non complicato. «Le due componenti dell'endpoint primario, la mortalità per tutte le cause e il nuovo IM a onda Q, mostrano una riduzione del rischio del 33% e del 47% con ticagrelor, ma non hanno ottenuto significatività per interazione» rilevano gli autori.

Inoltre, vi è stata una significativa riduzione del 20% nel rischio relativo di eventi compositi orientati al paziente (POCE) -definiti come mortalità per tutte le cause, tutti gli ictus, tutti gli IM e tutte le rivascolarizzazioni - nei pazienti complessi trattati con ticagrelor in monoterapia, ma nessun vantaggio nel gruppo PCI non complicato (p = 0,017 per interazione). Il rischio di sanguinamento con ticagrelor in monoterapia non era superiore alla DAPT convenzionale nei pazienti con PCI complessi e non complessi.

Gli eventi clinici avversi netti, definiti come POCE più sanguinamenti BARC di tipo 3 o 5, hanno favorito ancora la monoterapia con ticagrelor nei pazienti complessi, ma non nei pazienti non complicati (p = 0,011 per l'interazione). Il beneficio della monoterapia con ticagrelor a lungo termine era maggiore in quanto il numero di caratteristiche ad alto rischio aumentava nei pazienti con PCI complessi, osservano Serruys e colleghi.

Per quanto riguarda come interpretare i risultati positivi di un sottostudio di pazienti PCI complessi, soprattutto considerando che lo studio principale non ha mostrato alcun beneficio complessivo del trattamento con la monoterapia con ticagrelor a lungo termine, gli autori di sono detti felici di vedere che, almeno in questi pazienti complicati, la terapia funziona abbastanza bene.

L'aderenza alla monoterapia con ticagrelor nel secondo anno di trattamento ha probabilmente influenzato i risultati complessivi dello studio, aggiungono, sottolineando che l'aderenza era solo del 78% tra i pazienti randomizzati alla monoterapia con ticagrelor e il 93% tra quelli del braccio DAPT convenzionale. Inoltre, a 12 mesi, c'è stata una differenza statisticamente significativa tra i due bracci di trattamento in favore della monoterapia con ticagrelor, aggiungono i ricercatori.

Nonostante queste argomentazioni, Andreas Baumbach, della Queen Mary University e del Barts Heart Center di Londra, che ha moderato la conferenza stampa, ha affermato di non credere che questi ultimi risultati siano sufficienti per alterare il comportamento del medico o per cambiare le linee guida cliniche.

Tuttavia, Serruys ritiene che queste nuove scoperte di GLOBAL LEADERS potrebbero ottenere ulteriore supporto se il trial TWILIGHT fosse positivo. Lo studio, che dovrebbe essere completato entro la fine dell'anno, includerà circa 9.000 pazienti in quanto gli sperimentatori testano una strategia di ticagrelor in monoterapia rispetto a una DAPT con ASA e ticagrelor. I pazienti passeranno alla monoterapia con ticagrelor dopo aver completato un ciclo di ticagrelor e ASA di 3 mesi.

A.Z.

Serruys PW. Effect of ticagrelor monotherapy for 23 months following 1-month DAPT vs. standard DAPT for 12 months followed by 12 months of aspirin monotherapy in patients undergoing complex PCI. Presented at: EuroPCR 2019. May 21, 2019. Paris, France.