Secondo uno studio retrospettivo statunitense, pubblicato on-line su Heart, nei pazienti con STEMI trattati con intervento coronarico percutaneo (PCI) primario la terapia cronica con antagonisti della vitamina K (VKA) risulta associata a un significativo aumento di rischio di sanguinamento intraospedaliero rispetto all’assenza di terapia VKA, indipendentemente dal fatto che il valore dell’INR all’ingresso sia =/>2,0 o meno. Nei pazienti in terapia con VKA, inoltre, anche gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (GPI) si associano a un aumentato rischio di sanguinamento, mentre la bivalirudina risulta associata a una diminuzione di tale rischio.

«Il sanguinamento è la più comune complicanza del PCI ed è associato in modo indipendente con un aumento di outcomes avversi a breve e lungo termine, compresi decesso, reinfarto e ictus» premettono i ricercatori autori dello studio, sotto la conduzione di Wasser Karrowni, dell’UnityPoint Clinic-St Luke’s Hospital, Cedar Rapids (Iowa, USA). «I tassi di sanguinamento variano a seconda del setting clinico ma sono massimi nel PCI primario per STEMI, quando la necessità urgente di guadagnare un accesso vascolare abbinato all’esigenza di una farmacoterapia antipiastrinica e antitrombotica rende questi soggetti particolarmente suscettibili alle complicanze emorragiche».

In questo contesto «la gestione acuta di pazienti colpiti da infarto miocardico con sovraslivellamento ST (STEMI) trattati con antagonisti della vitamina K cronica (AVK) è incerta» evidenziano Karrowni e collaboratori. «Questo studio ha l’obiettivo di calcolare il rischio di sanguinamento maggiore intraospedaliero tra i pazienti con STEMI in terapia cronica con VKA cronica trattati con PCI primario e determinare la relazione tra sanguinamento e trattamenti acuti stratificati per valori del rapporto internazionale normalizzato (INR)»

«Abbiamo esaminato retrospettivamente 120.270 pazienti con STEMI trattati con PCI primaria in 586 ospedali del Registro nazionale facendo riferimento al periodo compreso tra il 2007e il 2012» spiegano gli autori. «Complessivamente, 3.101 pazienti (2,6%) erano in terapia con VKA che è apparsa associata a un aumento di rischio di sanguinamento intraospedaliero rispetto ai pazienti non in terapia con AVK (17,0%, vs 10,1%; OR corretto: 1,26, IC 95%: 1,13-1,40)».

«Nei pazienti in AVK» proseguono «un INR all’ammissione =/> 2.0 non è stato associato a un aumento del rischio di sanguinamento rispetto ai soggetti con INR <2.0. I pazienti trattati con VKA hanno evidenziato una maggiore probabilità di ricevere clopidogrel o bivalirudina entro 24 ore dalla presentazione acuta, ma minori probabilità di ricevere prasugrel, eparina o GPI. In questi pazienti, la somministrazione acuta di GPI si è associata a un aumentato rischio di sanguinamento (OR aggiustato: 1,92; IC 95%: 1,54-2,40), mentre bivalirudina è risultata associata a una diminuzione del rischio (OR aggiustato: 0,69; IC 95% 0,55-0,86)». Il rischio di sanguinamento associato a eparina, bivalirudina, bloccanti del recettore ADP o GPI è risultato simile con un INR compreso tra =/>2,0 e <2,0.

«All’incirca 1 paziente STEMI su 6 in terapia cronica con VKA e trattato con PCI primario sviluppa come complicanza intraospedaliera un sanguinamento maggiore» sottolineano gli autori «e questo rischio non varia in base ai valori INR al momento del ricovero». Un rischio maggiore si ha anche con i GPI mentre è minore con bivalirudina. «I clinici, quando hanno in cura pazienti in terapia cronica con VKA che si presentano con uno STEMI dovrebbero tenere a mente l’aumentato rischio emorragico di questi soggetti, che persiste anche se l’INR all’ammissione è subterapeutico» concludono gli autori. «Strategie di riduzione del sanguinamento più sicure, scegliendo in particolare le più sicure terapie antitrombotiche, sono essenziali per la gestione di questi pazienti».

Arturo Zenorini
Karrowni W, Wang TY, Chen AY, et al. Chronic vitamin K antagonist therapy and bleeding risk in ST elevation myocardial infarction patients. Heart, 2014 Oct 21. [Epub ahead of print]
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