La somministrazione preospedaliera delle tienopiridine nei pazienti con infarto miocardico e sovraslivellamento del tratto ST (ST) si associa a un basso tasso di eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE), mortalità intraospedaliera, ictus (nessuno dei quali emorragico), trombosi dello stent e sanguinamenti non correlati a intervento di bypass aortocoronarico (non-CABG) richiedenti trasfusione. Sono gli esiti principali del trial MULTIPRAC, esposti a Parigi da Gilles Montalescot, direttore dell’Istituto di Cardiologia del Centro Ospedaliero Universitario Pitié-Salpétrière.

Il trial MULTIPRAC (MULTinational Non-Interventional Study of Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction Treated with PRimary Angioplasty and Concomitant Use of Upstream Antiplatelet Therapy with a Thienopyridine Agent) è il primo ampio studio prospettico internazionale mirato ad analizzare l’implementazione di prasugrel nella fase preospedaliera, comprendendo anche gli switch tra inibitori P2Y12 prima o dopo la dimissione e le complicanze intraospedaliere e la mortalità.

Questo studio, basato sull’esperienza reale di ospedali che prevedono nel proprio protocollo l’impiego di tienopiridine in questa popolazione prima del ricovero, sembra rinforzare la pratica routinaria del pre-trattamento ospedaliero, in particolare nel caso dello STEMI.

Una filosofia che è parsa messa in parte in discussione con i risultati del trial ACCOAST (A Comparison of Prasugrel at the time of Percutaneous Coronary Intervention [PCI] Or as Pre-treatment At the time of Diagnosis in Patients With Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) - già esposti da Montalescot all’ESC 2013 di Amsterdam e nuovamente analizzati all’incontro di Parigi - relativi però a pazienti con sindrome coronarica acuta senza sovraslivellamento del tratto ST (NSTE-ACS) avviati a intervento coronarico percutaneo (PCI).

«Nel trial ACCOAST il pretrattamento con prasugrel prima del cateterismo ha aumentato significativamente il rischio di sanguinamento senza ridurre il rischio di eventi ischemici maggiori» ha ribadito a Parigi Montalescot. «Questi dati impongono una rivalutazione delle strategie routinarie di pre-trattamento nei pazienti con NSTE-ACS».

È invece completamente confermata, come accennato, la validità dell’intervento preospedaliero con prasugrel nei pazienti STEMI dal trial MULTIPRAC. Questa procedura, ha puntualizzato Montalescot «è stata implementata da molti network STEMI per preparare i pazienti al PCI, nonostante la mancanza di evidenze di benefici dal pretrattamento, ma in linea con le raccomandazioni delle attuali linee guida UE». Anche se, aggiunge, lo studio TRITON aveva già dimostrato un significativo decremento di morte, infarto miocardico e ictus associato all’uso di prasugrel in particolare nei soggetti colpiti da STEMI.

«Nel MULTIPRAC abbiamo coinvolto 25 centri per PCI primario di 9 Paesi europei, con un network stabilito di riferimento» spiega Montalescot. «Abbiamo arruolato 2.053 soggetti adulti trattati con una dose da carico di una tienopiridina subito dopo la diagnosi di STEMI e prima o durante il trasporto in ambulanza fino centro dove si era intenzionati a effettuare un PCI primario».

Alla baseline, l’87,5% dei pazienti aveva ricevuto una dose da carico di clopidogrel, ma alla fine del trial l’uso di clopidogrel per dosi da carico è aumentato del 12,5%, arrivando complessivamente al 67,1%. Le modificazioni nell’impiego coincidono con le modificazioni inserite nelle raccomandazioni delle linee guida.
«Da notare» sottolinea Montalescot «che lo “switch” a un altro inibitore P2Y12 prima della dimissione o al momento della stessa è occorso più frequentemente tra i pazienti in terapia con clopidogrel rispetto a quelli trattati con prasugrel».

«Le principali ragioni dello switching da clopidogrel a prasugrel alla dimissione» specifica il cardiologo «sono state “le regole locali dell’istituzione” nell’81% dei casi e la “decisione del medico” nel 16%. Invece, i maggiori motivi di passaggio da prasugrel a clopidogrel alla dimissione sono stati “la decisione del medico” nel 47% dei casi e “le regole locali dell’istituzione” nel 30%».

«L’inizio di un trattamento con tienopiridine nello STEMI è apparso sicuro, con un basso tasso di MACE, mortalità intraospedaliera e sanguinamenti non-CABG richiedenti trasfusioni» afferma Montalescot. «Si conferma, inoltre, l’appropriatezza delle attuali linee guida in cui si raccomanda di iniziare il trattamento dello STEMI il prima possibile, estendendo il concetto al setting preospedaliero, quando l’uso di prasugrel è previsto dal protocollo».

«L’impiego di un inibitore P2Y12 più potente come prasugrel è aumentato considerevolmente lungo il corso dello studio, coerentemente con le linee guida» conclude il cardiologo.

Arturo Zenorini