PCI in caso di AF, meno sanguinamenti e pari outcome con DAPT rispetto a triplice terapia antitrombotica

I pazienti con fibrillazione atriale (AF) che devono sottoporsi a intervento coronarico percutaneo (PCI) possono arrivare a ricevere una triplice terapia (aspirina [ASA], inibitore P2Y12 e anticoagulante orale) ma una nuova meta-analisi - pubblicata online sull' "European Heart Journal" - aggiunge elementi di prova che indicano che questo approccio potrebbe non essere il migliore.

I pazienti con fibrillazione atriale (AF) che devono sottoporsi a intervento coronarico percutaneo (PCI) possono arrivare a ricevere una triplice terapia (aspirina [ASA], inibitore P2Y12 e anticoagulante orale) ma una nuova meta-analisi – pubblicata online sull’ “European Heart Journal” - aggiunge elementi di prova che indicano che questo approccio potrebbe non essere il migliore.

Secondo un gruppo di ricercatori guidati da Harsh Golwala, del Brigham and Women's Hospital di Boston, dai risultati aggregati di quattro studi randomizzati l'uso della doppia terapia antitrombotica (DAPT) al posto della triplice è risultato associato a un ridotto rischio di sanguinamento TIMI maggiore o minore (4,3% vs 9,0%; HR 0,53; IC 95% 0,36-0,85), con un tendenza non significativa per emorragia intracranica (HR 0,58, IC 95% 0,23-1,49).

Questo minore rischio di sanguinamento non era accompagnato da un incremento di rischi di eventi avversi cardiaci maggiori (MACE) definiti dallo studio (10,4% vs 10,0%, HR 0,85, 95% CI 0,48-1,29) o di altri esiti clinici, inclusi mortalità per tutte le cause, morte cardiaca, infarto del miocardio (IM), trombosi dello stent e ictus.

«L'uso della triplice terapia in questo contesto è ancora relativamente comune» confermano gli autori dello studio, di cui senior author è Deepak Bhatt, anch’egli del Brigham and Women's Hospital.

«Speriamo che questi dati forniscano ulteriori rassicurazioni sul fatto che, per la grande maggioranza dei pazienti con AF sottoposti a PCI, è probabile che il mantenimento in DAPT sia sufficiente mentre la triplice terapia aumenta di sicuro il rischio di sanguinamento, compreso quello grave, senza evidenze che si riducano di fatto le complicanze ischemiche o tromboemboliche» aggiungono.

Si stima che dal 5% al 10% dei pazienti con AF sia sottoposto a PCI e che la scelta della terapia antitrombotica in questa popolazione sia difficile perché ci sono indicazioni sia per l'anticoagulazione orale che per la DAPT, ricordano gli autori. La triplice terapia che incorpora un anticoagulante orale, l'aspirina e un inibitore P2Y12 viene comunemente usata, ma le preoccupazioni sul sanguinamento hanno portato alla ricerca di un'opzione migliore.

Una strategia che è stata valutata per mitigare il rischio di sanguinamento è la riduzione di uno degli agenti antipiastrinici usando una DAPT con un anticoagulante orale e ASA o un inibitore P2Y12. Studi precedenti hanno indicato che la DAPT riduce il sanguinamento senza aumentare gli eventi ischemici o tromboembolici, ma nessun singolo studio è stato sufficientemente ampio da fornire una risposta definitiva, precisano Bhatt e colleghi.

Meta-analisi basata su dati raggruppati di quattro trial randomizzati
Per valutare la totalità delle prove in questo settore, Golwala, Bhatt e colleghi hanno riunito i dati di quattro trial randomizzati di fase III che hanno esplorato l'utilità della DAPT contro la triplice terapia: WOEST, ISAR-TRIPLE, PIONEER AF-PCI e RE-DUAL PCI.

Erano inclusi in totale di 5.317 pazienti, la maggior parte dei quali (57%) ha ricevuto una DAPT. I risultati della meta-analisi, come accennato, hanno indicato che l'uso della DAPT riduce i rischi di sanguinamento senza mettere i pazienti in pericolo in termini di eventi ischemici o tromboembolici.

Alcuni studiosi hanno criticato gli studi sopracitati per mancanza di un adeguato potere statistico per osservare eventi rari come la trombosi dello stent. «Di sicuro, tutti questi studi sono individualmente sottodimensionati per questo, ma considerati insieme c'è un ragionevole grado di evidenza e potere statistico» rispondono Bhatt e colleghi.

Gli autori sottolineano inoltre che mancano prove a supporto dell'uso in questo setting della triplice terapia che, rilevano, è appena diventata di fatto un gold standard ma senza che un ampio studio clinico randomizzato abbia mai dimostrato che il suo impiego in questi pazienti sia l’opzione migliore.

È logico pensare che la DAPT sia necessaria dopo l’impianto di uno stent così come è necessaria una terapia anticoagulante per la prevenzione dell'ictus nell’AF e combinare insieme questi regimi è la migliore strategia per i pazienti che necessitano di entrambi, argomentano gli autori.

Ora che ci sono dati sufficienti per supportare la DAPT, rilevano, resta da vedere quale sia la migliore combinazione considerando la grande varietà di agenti antipiastrinici e anticoagulanti orali attualmente disponibili. In tal senso, si fa notare, trial in corso come AUGUSTUS ed ENTRUST-AF PCI forniranno informazioni additive riguardo al miglior ‘cocktail’ di farmaci e se ci siano sottogruppi di pazienti ad alto rischio che potrebbero beneficiare della triplice terapia.

La comunità dei cardiologi resta comunque divisa. Secondo alcuni sono necessarie ancora ulteriori conferme prima di abbandonare la triplice terapia, secondo altri le prove fornite da questa meta-analisi sono sufficientemente forti da imporre ai comitati delle linee guida in materia una modificazioni delle attuali raccomandazioni.

A.Z.

Riferimento bibliografico:
Golwala HB, Cannon CP, Steg PG, et al. Safety and efficacy of dual vs. triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation following percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Eur Heart J. 2018 Apr 13. doi: 10.1093/eurheartj/ehy162. [Epub ahead of print]
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