PCI in STEMI, mortalità ridotta da terapia preospedaliera precoce con tirofiban

Nei pazienti con infarto del miocardio con sovraslivellamento del tratto ST (STEMI), il livello basale di NT-proBNP (frammento aminoterminale del propeptide natriuretico di tipo B) è predittivo in modo indipendente della mortalità a lungo termine. Nei pazienti con livelli basali di NT-proBNP al di sopra della media, il precoce trattamento preospedaliero con tirofiban riduce significativamente la mortalità a 30 giorni e a 1 anno, suggerendo che i pazienti ad alto rischio possono trarne un particolare beneficio. Lo rivela uno studio apparso online su "Heart".

Nei pazienti con infarto del miocardio con sovraslivellamento del tratto ST (STEMI), il livello basale di NT-proBNP (frammento aminoterminale del propeptide natriuretico di tipo B) è predittivo in modo indipendente della mortalità a lungo termine. Nei pazienti con livelli basali di NT-proBNP al di sopra della media, il precoce trattamento preospedaliero con tirofiban riduce significativamente la mortalità a 30 giorni e a 1 anno, suggerendo che i pazienti ad alto rischio possono trarne un particolare beneficio. Lo rivela uno studio apparso online su “Heart”.

«L'intervento coronarico percutaneo primario (PCI) combinato con un'efficace terapia antiaggregante è la strategia di trattamento preferita nello STEMI» ricordano gli autori, guidati da Enrico Fabris, del Dipartimento di Cardiologia della Isala Klinieken di Zwolle (Olanda) e del Dipartimento Cardiovascolare dell’Università di Trieste.

«Al fine di aumentare i tassi di riperfusione meccanica e quindi ridurre le complicazioni ischemiche, un grande interesse si è concentrato sulla somministrazione aggiuntiva della terapia farmacologica e la sua tempistica di somministrazione» aggiungono.

«Gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (GPI) sono la classe più potente delle terapie antipiastriniche e i loro effetti additivi sono stati dimostrati in diversi trial randomizzati. Inoltre, la somministrazione precoce dei GPI nei pazienti sottoposti ad angioplastica primaria per STEMI è stata associata a tassi significativamente più elevati di ricanalizzazione epicardica preprocedurale e risoluzione del segmento ST» spiegano.

I trial sull’uso ottimale dei GPI nei pazienti STEMI ha portato però risultati conflittuali. Resta aperta la necessità dell’identificazione di una terapia più sartoriale e ottimizzata in questa popolazione.

Analisi post hoc di sottogruppo dello studio On-TIME 2
Il gruppo coordinato da Fabris ha intrapreso un'analisi di sottogruppo dello studio On-TIME 2 (Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation 2), un trial randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, i cui risultati avevano mostrato che la somministrazione iniziale di tirofiban aveva migliorato la risoluzione del segmento ST rispetto al placebo.

Tirofiban è un recente antiaggregante piastrinico che, antagonizzando il legame del fibrinogeno e del fattore di von Willebrand ai recettori delle glicoproteine IIb/IIIa presenti sulla superficie delle piastrine, impedisce l'aggregazione piastrinica.

L’obiettivo di questo studio era quello di valutare l'associazione tra NT-proBNP e la mortalità a lungo termine (5 anni) e indagare l'effetto della somministrazione preospedaliera di tirofiban sulla mortalità in relazione ai livelli di NT-proBNP.

Un totale di 984 pazienti con STEMI sottoposti a intervento coronarico percutaneo primario (PCI) sono stati randomizzati a somministrazione in ambulanza di tirofiban o placebo. I livelli NT-proBNP sono stati valutati all'ammissione prima dell'angiografia (basale) e dopo 18-96 ore (post PCI).

Vi erano 918 pazienti (93,3%) con valori disponibili basali di NT-proBNP e 865 (87,9%) post PCI. I pazienti con valori basali di NT-proBNP al di sopra della media (137 pg/mL) avevano mortalità più elevate a 30 giorni (5,1% vs 0,2%, p inferiore a 0,001), 1 anno (7,0% vs 0,7%, p inferiore a 0,001) e 5 anni (20,3% vs 4,9%, p inferiore a 0,001) rispetto ai pazienti con valori inferiori alla media.

Utilizzando l'analisi di Cox multivariata, è risultato che il NT-proBNP sopra la media era un predittore indipendente per mortalità a 5 anni (HR: 2,73, 95% CI da 1,47 a 5,06; p = 0,002). I pazienti con valori superiori alla media che hanno ricevuto il trattamento iniziale con tirofiban avevano una mortalità significativamente inferiore rispetto ai pazienti trattati con placebo a 30 giorni (2,7% vs 7,5%, p = 0,021) e a 1 anno (4,5% vs 9,4%, p = 0,043). A 5 anni, un tasso di mortalità inferiore ma non significativo è stato mantenuto nel gruppo di trattamento (18% vs 22.4%, p = 0,265).

Valore aggiunto di NT-proBNP, da indice predittivo a fattore di stratificazione
«In questa analisi post-hoc di sottogruppo del trial On-TIME 2, abbiamo mostrato in un gruppo di pazienti con STEMI che il livello NT-proBNP al di sopra della media è un predittore indipendente dell’outcome di mortalità a lungo termine (5 anni)» ribadiscono gli autori.

«Inoltre, abbiamo dimostrato che nei pazienti con livelli di NT-proBNP basali sopra la media, il trattamento precoce con tirofiban riduce significativamente la mortalità a 30 giorni e a 1 anno rispetto al placebo» proseguono. Ancora: «abbiamo dimostrato che tirofiban, rispetto al placebo, riduce i livelli di NT-proBNP post PCI».

«Questi risultati sono clinicamente nuovi e rilevanti» sottolineano. «Il NT-proBNP misurato prima del PCI primario è stato precedentemente mostrato come il predittore più forte e indipendente di riperfusione microvascolare subottimale».

«In modo interessante, in questo studio, il livello NT-proBNP al basale (prima dell'angiografia) non è risultato diverso rispetto alla strategia di trattamento avviata nell'ambulanza» fanno notare gli autori. «Tuttavia, la somministrazione iniziale di tirofiban ha significativamente ridotto il numero di pazienti con un NT-proBNP superiore alla media dopo PCI».

«Ciò» spiegano Fabris e colleghi «suggerisce che il tempo del livello NT-proBNP possa essere influenzato positivamente dalla somministrazione precoce di tirofiban e potenzialmente dipendere dall'efficacia della riperfusione microvascolare dopo PCI».

«I nostri risultati possono contribuire a raffinare ulteriormente l'identificazione dei pazienti che potrebbero trarre maggiore beneficio dalla somministrazione pre-ospedaliera di GPI. La misurazione precoce di NT-proBNP mirata a stratificare i pazienti e guidare la terapia antiaggregante precoce potrebbe rappresentare una possibile nuova strategia da testare in ulteriori studi».

Arturo Zenorini

Bibliografia:
Fabris E, Kilic S, Schellings DAAM, et al. Long-term mortality and prehospital tirofiban treatment in patients with ST elevation myocardial infarction. Heart, 2017 Jul 5. [Epub ahead of print]
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