Nei pazienti con infarto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) la somministrazione ad alta dose di N-acetilcisteina (NAC) per via endovenosa insieme a bassi dosaggi di nitroglicerina (NTG) per via endovenosa si associa a una ridotta dimensione dell’infarto. Lo dimostra uno studio pubblicato online su “Circulation”.
«La dimensione dell'infarto miocardico è un determinante maggiore degli outcomes cardiaci nei pazienti con STEMI» premettono gli autori, guidati da John F. Beltrame del Queen Elizabeth Hospital, University of Adelaide (Australia).
Il problema della riperfusione
«La dimensione dell'infarto è convenzionalmente dipendente dal miocardio a rischio, dalla durata dell'occlusione coronarica e dal flusso sanguigno collaterale» ricordano. «Una precoce terapia di riperfusione (trombolisi e angioplastica/stenting) ripristina rapidamente la pervietà coronarica, ma non necessariamente la perfusione miocardica».
Inoltre, il “danno da ischemia-riperfusione”, causato da un aumentato rilascio di specie reattive dell’ossigeno reattivo, può verificarsi immediatamente dopo il ripristino della riperfusione, portando a un’additiva perdita di miocardio, aggiungono Beltrame e colleghi.
Di conseguenza, spiegano, i possibili trattamenti aggiuntivi alla terapia di riperfusione hanno mirato alla riperfusione tissutale incompleta utilizzando strategie come la vasodilatazione regionale (per esempio con adenosina) o ricorrendo a una protezione più diretta dell'integrità mitocondriale e quindi dell'energia energetica cellulare.
Nonostante risultati promettenti in vitro e in vivo esperimenti su animali, nessuno dei vari trattamenti aggiuntivi ha dimostrato costantemente efficacia clinica, sottolineano gli autori.
L’impiego sinergico con la nitroglicerina a basse dosi
«L'uso di nitrati organici, come la nitroglicerina endovenosa (NTG), nello STEMI acuto migliora la funzione, ma non è stato dimostrato in modo convincente che migliori gli outcomes cardiaci» affermano.
«Alcuni studi hanno dimostrato che la N-acetilcisteina (NAC), un antiossidante contenente cofattori sulfidrilici, potenzia gli effetti vasodilatatorie e effetti anti-aggreganti di NTG e che questa potenzialità accelera il ripristino della perfetta perfusione miocardica in presenza di stenosi coronarica epicardica subtotale» riportano gli autori.
«Questa interazione, quando si utilizza un’alta dose endovenosa di NAC si è mostrato promettente nella gestione di angina instabile, edema polmonare acuto e nei pazienti STEMI sottoposti a trombolisi. Tuttavia, l'efficacia della terapia NAC non è stata testata sistematicamente nei pazienti STEMI sottoposti a PCI» osservano.
I promettenti risultati del trial NACIAM
Si è così giunti al trial NACIAM (N-AcetylCysteine In Acute Myocardial infarction), che è stato progettato per valutare l'efficacia dell'aggiunta di NAC endovenosa ad alta dose a una bassa dose di NTG per la riduzione della dimensione dell'infarto nei pazienti STEMI e per esplorare il meccanismo dell'effetto positivo di NAC.
Si è trattato di uno studio multicentrico randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, che ha valutato gli effetti di una dose elevata endovenosa di NAC (29 g in 2 giorni) con NTG a bassa dose di base (7,2 mg in 2 giorni) sulla dimensione dell’infarto misurata mediante imaging con risonanza magnetica cardiaca (CMR) precoce. Gli endpoint secondari hanno incluso il recupero del miocardio determinato mediante CMR.
Su 112 pazienti STEMI randomizzati, 75 (37 nel gruppo NAC e 38 in quello placebo) sono stati sottoposti a un imaging CMR precoce. La durata mediana dell’ischemia pre-trattamento è stata di 2,4 ore.
Con infusione di NTG di fondo somministrata a tutti i pazienti, quelli randomizzati a NAC hanno mostrato una riduzione assoluta del 5,5% della dimensione dell'infarto valutata con CMR rispetto al placebo (mediana: 11,0% vs 16,5%; p = 0,02). Il recupero miocardico è stato quasi raddoppiato nel gruppo NAC (60% [37, 79%]) rispetto al placebo (27% [14, 42%], p inferiore a 0,01).
«Questo studio dimostra una riduzione della dimensione dell'infarto miocardico e un aumento del recupero del miocardio quando NAC a dose elevata viene somministrata a pazienti affetti da STEMI sottoposti a PCI primario con bassi dosaggi di NTG per via endovenosa» concludono gli autori. «Questi risultati incoraggianti dovrebbero stimolare una più ampia indagine su questo intervento, potenziata verso endpoint clinici».
Arturo Zenorini
Bibliografia:
Pasupathy S, Tavella R, Grover S, et al. Early use of N-Acetylcysteine (NAC) with Nitrate Therapy in Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Reduces Myocardial Infarct Size (The NACIAM Trial). Circulation, 2017 Jun 20. [Epub ahead of print]
leggi
http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/06/20/CIRCULATIONAHA.117.027575.long
Cardiologia
PCI in STEMI, N-acetilcisteina ev ad alte dosi riduce le dimensioni dell'infarto
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