PCI in STEMI, pretrattamento antiaggregante/antitrombotico rimedia al ritardo alla procedura

Cardio

Secondo uno studio pubblicato online su Coronary Artery Disease, in pazienti colpiti da infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) primario, il pretrattamento con una combinazione di un antiaggregante e agenti antitrombotici può migliorare la perfusione miocardica e consentire una maggiore dilazione al ricorso a un intervento meccanico.

Secondo uno studio pubblicato online su Coronary Artery Disease, in pazienti colpiti da infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) primario, il pretrattamento con una combinazione di un antiaggregante e agenti antitrombotici può migliorare la perfusione miocardica e consentire una maggiore dilazione al ricorso a un intervento meccanico.

La PCI primaria è il metodo preferito di riperfusione nei pazienti STEMI, a condizione che possa essere eseguita entro la finestra terapeutica consigliata. «Sono stati fatti sforzi per ridurre il tempo di ritardo di intervento e si sono svolte ricerche relative a una farmacoterapia aggiuntiva ottimale in grado di facilitare la procedura» ricorda il coordinatore dello studio, Marek Prech, del Dipartimento di Cardiologia dell’Università di Scienze Mediche di Poznan (Polonia).

«Sono stati studiati diversi agenti anticoagulanti e antipiastrinici, comprese dosi elevate di eparina endovenosa, inibitori della glicoproteina IIb/IIIa, tienopiridine orali come pure anche agenti fibrinolitici in monoterapia o in combinazione prima o durante la procedura» ricordano gli autori «ma non hanno mostrato una prova inequivocabile in favore di un pretrattamento farmacologico in pazienti con STEMI sottoposti a PCI primaria».

«Tuttavia è pratica comune sottoporre i pazienti STEMI in programma per PCI primaria a un precarico con un doppio agente antiaggregante in quanto i dati di farmacocinetica suggeriscono che la loro precoce somministrazione può migliorare l'efficacia della rivascolarizzazione meccanica» continuano.  

Obiettivo: permettere di “sforare” la finestra terapeutica senza danni                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             Lo scopo dello studio è stato quello di valutare la relazione tra ritardo di trasferimento in emodinamica ed effetto del pretrattamento con una combinazione di una dose elevata di carico di clopidogrel, acido acetilsalicilico (Asa) ed eparina per via endovenosa sulla perfusione miocardica e le dimensioni dell'infarto in pazienti STEMI sottoposti a PCI primaria.

Sono stati studiati 309 pazienti consecutivi STEMI ricoverati entro 12 ore dalla comparsa dei sintomi con: (a) dolore toracico persistente per più di 30 minuti; (b) sopraslivellamento ST > 1 mm in almeno due derivazioni contigue; (c) pretrattamento con 600 mg di clopidogrel, 300 mg di Asa e 5.000 U di eparina endovenosa.

Il gruppo I (n = 90) ha incluso pazienti trasferiti direttamente al laboratorio di emodinamica (trasferimento immediato) mentre il gruppo II (n = 219) comprendeva pazienti trasferiti da un ospedale di riferimento (trasferimento indiretto). I risultati – in termini di flusso TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) prima e dopo PCI, risoluzione del segmento ST (STSR), livello di troponina T e grado di blush (misura angiografica di riperfusione) miocardico - sono stati analizzati in relazione al ritardo dell'intervento.

Il ritardo tra pretrattamento farmacologico e angiografia è stato doppio in caso di trasferimento indiretto (80 vs 47,5 min; p <0,0001). Nonostante il ritardo maggiore, in questi pazienti sono stati osservati i più alti tassi di STSR totale preangiografica (26,4% vs 15,5%; p = 0,039) e di flusso TIMI 3 iniziale (20,1% vs 11,1%; p= 0,059).

Le differenze nel tasso di STSR totale (70,3% vs 66,7%; P = 0.52), flusso TIMI 3 (91,3% vs 88,9%; P = 0,33) e il grado di ripristino della pervietà (blush) nel miocardio (60,7% vs 63,3%; P = 0.66) non sono risultati più osservabili dopo PCI. Analogamente, il livello di picco della troponina T era paragonabile nei due gruppi (3,6 vs. 3,9 ng/ml; P = 0,74).

Pretrattati sottoposti più tardi all’angiografia ma con perfusione miocardica migliore
«Il pretrattamento farmacologico è stato avviato, in media, dopo un ritardo di 2 ore dalla comparsa dei sintomi in entrambi i gruppi» osservano Prech e colleghi. «Anche se tutti i pazienti sono stati trasferiti entro i limiti raccomandati di tempo, il ritardo tra pretrattamento farmacologico e angiografia è stato quasi doppio tra i soggetti sottoposti a trasferimento indiretto. Tuttavia, nonostante il ritardo maggiore, hanno mostrato una migliore perfusione miocardica, come verificato dall’ECG, da parametri angiografici e dalla misura comparabile di necrosi miocardica».

«Sembra che la somministrazione preospedaliera di una combinazione di agenti antipiastrinici e antitrombotici possa permettere una maggiore durata di trasferimento a causa di un prolungamento dell’azione di tali farmaci contro le diverse componenti coinvolte nella formazione di trombi» continuano.

«Appare opportuno prendere in considerazione il trattamento con agenti a rapida insorgenza di azione come ticagrelor o inibitori della glicoproteina IIb/IIIa in pazienti che si presentano precocemente (entro 3 ore dalla comparsa di dolore) e con un breve tempo di trasferimento anticipato. Nei pazienti in cui il ritardo dall'insorgenza dei dolori al trattamento è superiore, l'aggiunta di eparina agli antipiastrinici offre un più ampio spettro di trattamento antischemico legato ad alterazioni tempo-pendenti della formazione del trombo» concludono gli autori.

Prech M, Bartela E, Janus M, et al. Effect of a combination of antiplatelet and antithrombotic pretreatment on myocardial perfusion in patients with an acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing a primary percutaneous coronary intervention. Coron Artery Dis, 2016 May 25. [Epub ahead of print]
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