PCI per STEMI, effetti benefici non piastrinici di ticagrelor su perfusione miocardica, con riduzione dei MACE

Nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) sottoposti a intervento coronarico percutaneo primario (pPCI), ticagrelor - rispetto a clopidogrel - migliora la perfusione del miocardio e la frazione di eiezione ventricolare sinistra, oltre a ridurre l'incidenza di eventi avversi cardiaci maggiori (MACE) senza aumento significativo di sanguinamento maggiore. ╚ la conclusione di uno studio pubblicato online su "Coronary Artery Disease".

Nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) sottoposti a intervento coronarico percutaneo primario (pPCI), ticagrelor - rispetto a clopidogrel - migliora la perfusione del miocardio e la frazione di eiezione ventricolare sinistra, oltre a ridurre l'incidenza di eventi avversi cardiaci maggiori (MACE) senza aumento significativo di sanguinamento maggiore. È la conclusione di uno studio pubblicato online su “Coronary Artery Disease”.

«Anche se il pPCI tempestivo è la migliore terapia di riperfusione in termini di miglioramento della sopravvivenza e riduzione degli endpoint clinici combinati nel trattamento dello STEMI, trombi e detriti vascolari possono embolizzare e portare all’occlusione della microvascolatura fino alla necrosi miocardica» ricordano gli autori, coordinati da Rongpin Du, del Dipartimento di Cardiologia dell’Ospedale Generale di Hebei (Cina).

«Pertanto», proseguono, «una strategia di soppressione piastrinica più intensa rappresenta un obiettivo importante del trattamento, oltre a un intervento esclusivamente meccanico, nei pazienti con STEMI». Ticagrelor, il primo antagonista del recettore orale P2Y12 a legame reversibile, porta a un'inibizione più rapida, superiore e più consistente dell'aggregazione piastrinica (IPA) rispetto a clopidogrel, scrivono i ricercatori.

«Oltre alla sua attività antipiastrinica, ticagrelor ha dimostrato di aumentare la biodisponibilità extracellulare di adenosina, che porta a un migliore flusso microvascolare in pazienti con ischemia in corso» aggiungono. «Ciò può tradursi in una riduzione del carico trombotico, in una riduzione degli eventi intraprocedurali correlati alle piastrine e in un conseguente miglioramento della riperfusione del miocardio».

Tuttavia – rilevano gli autori - attualmente sono disponibili pochi dati sugli effetti di ticagrelor sulla perfusione miocardica in pazienti che presentano STEMI sottoposti a pPCI. Lo scopo di questo studio è stato quello di confrontare gli effetti di ticagrelor e clopidogrel sulla perfusione miocardica nei pazienti con STEMI sottoposti a pPCI.

Pazienti, metodi e risultati
Un totale di 298 pazienti che presentavano uno STEMI sono stati randomizzati a una dose di carico di ticagrelor da 180 mg, seguiti da 90 mg due volte al giorno, oppure a un carico di clopidogrel da 600 mg, seguito da 75 mg al giorno. L'endpoint primario era la risoluzione del segmento ST a 90 minuti dopo pPCI.

Gli endpoint secondari comprendevano il “blush grade” miocardico (misura angiografica di perfusione miocardica) e la trombolisi corretta nel conteggio dei fotogrammi dell'infarto miocardico dopo la procedura. Sono stati anche registrati la frazione di eiezione ventricolare sinistra e i MACE ai punti temporali di follow-up di 1 e 6 mesi.

Non sono emerse differenze significative tra i due gruppi rispetto alle caratteristiche di base. La somministrazione di ticagrelor ha comportato un più alto tasso di risoluzione completa del segmento ST (58,67 vs 39,86%, p = 0,001), un blush grade miocardico più elevato (2,63 +/- 0,64 vs 2,41 +/- 0,71, p = 0,005) e un’inferiore trombolisi corretta nel conteggio dei fotogrammi dell'infarto miocardico (19,68 +/- 7,38 vs 22,35 +/- 8,30, P = 0,004).

A 6 mesi, la frazione di eiezione ventricolare sinistra era più alta (55,01 +/- 8,44 vs 52,34 +/- 9,05%, P = 0,009) nel gruppo ticagrelor. L'analisi di Kaplan-Meier ha dimostrato che anche la sopravvivenza libera da MACE è migliorata nel gruppo ticagrelor nei punti temporali di follow-up di 1 e 6 mesi.

Aumento dell’adenosina extracellulare e, quindi, del flusso coronarico
«In uno studio precedente, ticagrelor ha ridotto significativamente l'incidenza di morte, infarto miocardico e trombosi dello stent senza aumenti nel sanguinamento maggiore nei pazienti con STEMI destinati alla riperfusione con pPCI» osservano gli autori.

«I meccanismi che potrebbero spiegare questi risultati sono una rapidi, costante e pronunciata inibizione piastrinica prodotta da ticagrelor. Ciò può tradursi in una riduzione del carico trombotico e degli eventi intraprocedurali correlati alle piastrine, con conseguente miglioramento della perfusione microvascolare» spiegano.

Peraltro, sottolineano, ci sono altri effetti "non piastrinici" di questo farmaco che potrebbero fornire potenziali benefici nei pazienti con STEMI. Un interessante aspetto meccanicistico di ticagrelor è che inibisce l'assorbimento di adenosina da parte degli eritrociti, aumentando il flusso sanguigno coronarico e limitando il danno da riperfusione in modelli animali.

«Recentemente, questi effetti sono stati replicati in uno studio umano con 40 pazienti, mostrando un aumento della velocità del flusso sanguigno coronarico» aggiungono i ricercatori. «Questo effetto indica una possibilità di beneficio con ticagrelor che va oltre l'inibizione piastrinica». Inoltre, tale aumento della concentrazione plasmatica di adenosina potrebbe spiegare alcuni dei benefici di questo farmaco nei pazienti con sindrome coronarica acuta, scrivono Du e colleghi.

Gli stessi ricercatori elencano alcuni limiti dello studio. Innanzitutto, il livello di attività antipiastrinica non è stato valutato, scrivono. In secondo luogo, la ricerca è stata condotta su scala ridotta in un singolo centro. Infine, sottolineano, è necessario uno studio clinico multicentrico più ampio per confermare gli attuali risultati.

In ogni caso, concludono e ribadiscono, in questo studio «rispetto al clopidogrel, ticagrelor ha migliorato la perfusione del miocardio e la frazione di eiezione ventricolare sinistra, e ha ridotto l'incidenza di MACE nei pazienti con STEMI sottoposti a pPCI, senza aumento significativo in termini di sanguinamento maggiore».

Arturo Zenorini

Wang X, Li X, Wu H, Li R, et al. Beneficial effect of ticagrelor on microvascular perfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing a primary percutaneous coronary intervention. Coron Artery Dis. 2019 Jan 5. doi: 10.1097/MCA.0000000000000707. [Epub ahead of print]
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