Cardiologia

PCI per STEMI, uso preospedaliero di antagonisti P2Y12: linee guida USA ed ESC contestate

Al contrario di quanto sostenuto dalle linee guida europee e americane - che raccomandano una terapia antipiastrinica preospedaliera per i pazienti con attacco cardiaco colpiti da infarto con sovraslivellamento del tratto ST (STEMI) - un nuovo studio presentato al Congresso 2017 dell'ESC (European Society of Cardiology) a Barcellona suggerisce che questa pratica non porta vantaggi rispetto all'attesa per il trattamento intraospedaliero.

Al contrario di quanto sostenuto dalle linee guida europee e americane - che raccomandano una terapia antipiastrinica preospedaliera per i pazienti con attacco cardiaco colpiti da infarto con sovraslivellamento del tratto ST (STEMI) - un nuovo studio presentato al Congresso 2017 dell’ESC (European Society of Cardiology) a Barcellona suggerisce che questa pratica non porta vantaggi rispetto all’attesa per il trattamento intraospedaliero.

«La somministrazione preospedaliera di un antipiastrinico è pratica comune, nonostante la mancanza di prove definitive di un suo beneficio» ha detto il responsabile della ricerca Elmir Omerovic, dell’Ospedale Universitario Sahlgrenska di Göteborg (Svezia).

«Il nostro studio di coorte - che è il più grande condotto finora – si aggiunge però rispetto ad alcune evidenze precedenti suggerendo che così vi è la potenzialità di arrecare un danno» ha affermato. «Infatti, una somministrazione disattenta di questi farmaci in pazienti con controindicazione alla terapia antitrombotica è frequente».

Pertanto, ha proseguito Omerovic, considerando tutte le prove attuali, dobbiamo considerare che la somministrazione preospedaliera di antipiastrinici in questa popolazione debba essere disincentivata.

Potenziali rischi e benefici del pretrattamento con antitrombotici in ambulanza
«Il pretrattamento con agenti antitrombotici nella sindrome coronarica acuta (ACS) può portare benefici e pericoli al momento dell’intervento coronarico percutaneo (PCI)» ha spiegato. «I potenziali benefici consistono in un aumento della pervietà dell’arteria correlata all’infarto (IRA), una riduzione periprocedurale dell’infarto miocardico, una ridotta trombosi precoce dello stent, una diminuita riocclusione dell’IRA e un minore rischio nell’attesa della rivascolarizzazione».

D’altra parte, ha proseguito, vi possono essere vari pericoli: un maggiore rischio di sanguinamento periprocedurale o di emorragia correlata a un by-pass aorto-coronarico (CABG) o un prolungamento dell’ospedalizzazione. In ogni caso, ha sottolineato, «il sanguinamento in pazienti che sono stati trattati inappropriatamente è inaccettabile».

I dati a supporto di un pretrattamento con un antagonista P2Y12 in pazienti con STEMI sottoposti a PCI primaria sono indiretti e deboli e questo si riflette nelle attuali linee guida europee e americane, ha sostenuto Omerovic.

Dati ripresi dal Registro nazionale svedese online SCAAR
Lo studio presentato a Barcellona, retrospettivo, si è basato sui dati del registro SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry) – database online nazionale che coinvolge 31 ospedali - per identificare 44.804 pazienti STEMI sottoposti consecutivamente – tra il 2005 e il 2016 - a procedura di rivascolarizzazione mediante PCI.

Sono stati esclusi soggetti che avevano ricevuto acido acetilsalicilico (ASA) prima del ricovero o che erano stati sottoposti a trombolisi prima della PCI.
«Lo scopo dello studio» ha puntualizzato Omerovic «era quello di valutare l’effetto del trattamento con antagonisti P2Y12 su importanti outcomes clinici in un’ampia coorte di pazienti consecutivi trattati con PCI primaria allo scopo di fornire prove del ‘mondo reale’».

Nessuna differenza rispetto alla somministrazione in emodinamica
La maggior parte dei pazienti (n=37.840) era pretrattata con terapia antiaggregante ma 6.964 non lo erano. Confrontando i pazienti pretrattati con quelli non pretrattati i ricercatori non hanno riscontrato benefici significativi derivanti dal pretrattamento in termini né di endpoint primario, ossia mortalità a 30 giorni (odds ratio [OR]: 0,91; P = 0,36) né di altri endpoint secondari, tra cui le misure di ostruzione arteriosa, shock cardiogeno, complicanze neurologiche o emorragiche intraospedaliere.

«In questa ampia coorte di pazienti STEMI sottoposti a PCI primaria, il pretrattamento con antagonisti P2Y12 non si è associato a un miglioramento della sopravvivenza a 30 giorni, della pervietà dell’IRA e della trombosi dello stent a 30 giorni, ma nemmeno a un aumentato rischio di sanguinamento o a complicanze neurologiche» ha affermato Omerovic.

Lo studio ha alcuni limiti, ha aggiunto: lo studio osservazionale fornisce solo prove di associazione, non le cause, per cui non si possono escludere bias di selezione e confondenti residui. Inoltre non vi sono dati sulla mortalità specifica per causa e non si hanno informazioni sui pazienti che sono deceduti prima del ricovero.

Uno studio del 2016 aveva concluso che “il pretrattamento preospedaliero non poteva essere raccomandato nei pazienti con STEMI rispetto alla somministrazione intraospedaliera del farmaco dato che le due strategie hanno outcomes simili”. «Il nostro studio supporta questa conclusione» osserva Omerovic e, prosegue, in un certo senso conferma anche le linee guida ESC 2017 secondo cui “l’uso di un potente inibitore P2Y12 è raccomandato prima (o al più tardi al momento) della PCI (…)”.

Presentato al Congresso ESC pochi anni fa, il trial ATLANTIC aveva dato il primo indizio che il pretrattamento avrebbe potuto non offrire alcun vantaggio. Si trattava però di uno studio con ritardi relativamente brevi per i pazienti che hanno ricevuto un trattamento intraospedaliero, ha spiegato Omerovic.

«I nostri nuovi dati affrontano alcune delle preoccupazioni emerse con l’ATLANTIC e offrono evidenze più forti che il pretrattamento non è necessario. Speriamo che le prove accumulate siano abbastanza convincenti per scoraggiare questa pratica e innescare un cambiamento nelle raccomandazioni» ha concluso.

Arturo Zenorini

Bibliografia:
Redfors B, Dworeck C, Haraldsson I, et al. Improved Clinical Outcomes in ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry. Barcelona, ESC 2017.