Un nuovo sistema di anticoagulazione combinato, REG1, costituito da un inibitore del fattore IXa e dal suo antidoto, sembra essere sicuro, maneggevole ed efficiente nell’evitare eventi ischemici nel corso di un intervento percutaneo coronarico (PCI) in pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) ad alto rischio. Inoltre REG1 manifesta un favorevole profilo in termini di sanguinamento. È quanto dimostrano i risultati dello studio di fase 2 RADAR-PCI, pubblicati online su EuroIntervention.

«Il sistema anticoagulante REG1 è formato da due componenti: pegnivacogina, inibitore selettivo del fattore IXa, e anivamersen, il suo agente di controllo» spiegano gli autori, guidati da Thomas Povsic, della Divisione di Cardiologia della Duke University di Durham (North carolina, USA). «In particolare pegnivacogina è un aptamero, ovvero un oligonucleotide RNA che si lega al fattore IXa, mentre anivamersen è una molecola complementare di RNA che neutralizza l’aptamero e pertanto annulla l’inibizione del fattore IXa e ripristina la coagulazione».

Nello studio RADAR, i pazienti ACS sono stati randomizzati a ricevere pegnivacogina alla dose di 1 mg/kg con una quota dell’antidoto anivamersen del 25%, 50%, 75% o 100% oppure eparina non frazionata. Su 640 pazienti randomizzati, 388 (61%) sono stati avviati a PCI.

I tassi di sanguinamento maggiore a 30 giorni sono stati del 18% (con antidoto 25%), 12% (50%), 9% (75%), 7% (100%) e 11% (con eparina). I corrispondenti tassi di sanguinamento totale si sono attestati a 68%, 39%, 35% 34% e 34% (con eparina). Dunque nei pazienti REG1 con almeno il 50% di anivamersen i tassi di sanguinamento maggiore e totale a 30 giorni sono apparsi simili a quelli dell’eparina. Inoltre i pazienti nel gruppo antidoto al 25% hanno fatto registrare complessivamente i più elevati tassi di sanguinamento.

Nonostante lo studio non sia stato disegnato con la potenza statistica per confrontare i tassi di sanguinamento, si è rilevato un tasso inferiore di sanguinamento totale a 30 giorni con REG1 e antidoto al 100% rispetto a REG1 con antidoto al 25% (P=0,003). L’impiego di inibitori della glicoproteina IIb/IIIa ha aumentato le emorragie a un livello simile in tutti i gruppi.

Gli eventi ischemici a 30 giorni sono stati meno frequenti nel gruppo pegnivacogina rispetto a quello eparina (4,4% vs 7,3%; p=0,3) pur senza raggiungere la significatività statistica. Lo stesso può dirsi per l’incidenza delle complicanze angiografiche, comprese quelle meccaniche e trombotiche (11,2% vs 10,8%; P=0,9): da sottolineare, però, che in nessun paziente si è osservata formazione periprocedurale di trombo lungo le guide o i cateteri. «Dal momento che il fattore IXa è direttamente attivato in risposta al contatto con superfici estranee, la sua inibizione può giocare un ruolo nel sopprimere le complicanze ischemiche correlate al catetere» ipotizzano gli autori. Inoltre nessuno dei pazienti REG1 ha avuto necessità di una transizione a eparina.

Anche l’incidenza dell’endpoint composito ischemico – costituito da decesso a 30 giorni, infarto miocardico (MI) non fatale, rivascolarizzazione urgente del vaso target (TVR) o ischemia ricorrente nel territorio di distribuzione del vaso target – è risultata inferiore nel gruppo REG1 rispetto a quello eparina, anche se la differenza non è apparsa statisticamente significativa.

«La relazione graduale tra livello di reversione dato da anivamersen e sanguinamento maggiore e totale è in linea con precedenti osservazioni che dimostrano una chiara relazione tra grado di anticoagulazione e sanguinamento dopo PCI» affermano Povsic e colleghi, che aggiungono: «RADAR-PCI indica che l’inibizione quasi completa del fattore IXa mediata da REG1 si associa a oltre il 50% di risultati di inversione senza aumento di sanguinamento». La ricerca REG1, per Povsic e colleghi, fa parte di un nuovo approccio per lo sviluppo di anticoagulanti migliori, in grado di influire favorevolmente sugli eventi sia ischemici sia emorragici.

Sul fronte anti-ischemico, queste strategie «comprendono nuove terapie anticoagulanti mirate, basate sull’uso di trattamenti di alta potenza con breve emivita» affermano i ricercatori. Sul fronte emorragico, Povsic e collaboratori sostengono che «REG1 per la prima volta permette un anticoagulazione post-procedurale precisa e immediata, parziale o completa, probabilmente riducendo il rischio di un’inibizione intraprocedurale di alto livello (>99%) del fattore tramite l’uso di una strategia di controllo per titolare il livello di anticoagulazione alla quale il paziente è esposto».

Attualmente è in corso lo studio di fase 3 REGULATE-PCI, volto a dimostrare un vantaggio significativo sotto il profilo clinico di REG1 rispetto alle terapie attualmente disponibili. Nel marzo scorso la FDA ha designato REG1 per un Fast Track development program come indicazione principale nella PCI.

Arturo Zenorini
Povsic TJ, Vavalle JP, Alexander JH, et al. Use of the REG1 anticoagulation system in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: results from the phase II RADAR-PCI study. Eurointervention, 2014 Jun 16. [Epub ahead of print]
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