Per ARISTOPHANES apixaban supera per risultato clinico netto due NOAC concorrenti nel mondo reale

Apixaban ha battuto 'superato' per prestazioni due antagonisti orali ad azione diretta (NOAC) suoi concorrenti in una vasta analisi dei dati finanziata dal produttore del farmaco e fondata sulle richieste prescrittive degli Stati Uniti, denominata ARISTOPHANES. I risultati sono stati esposti all'American College of Cardiology 2018 Scientific Session (ACC.18), tenutasi ad Orlando (USA).

Apixaban ha battuto ’superato’ per prestazioni due antagonisti orali ad azione diretta (NOAC) suoi concorrenti in una vasta analisi dei dati finanziata dal produttore del farmaco e fondata sulle richieste prescrittive degli Stati Uniti, denominata ARISTOPHANES. I risultati sono stati esposti all’American College of Cardiology 2018 Scientific Session (ACC.18), tenutasi ad Orlando (USA).

Nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) non valvolare (FANV) «l'uso di apixaban è risultato associato a un minore rischio di ictus/embolia sistemica, sanguinamento maggiore e outcome clinico netto rispetto a dabigatran e rivaroxaban» ha detto Steven Deitelzweig, dell’Ochsner Health System di New Orleans.

Soprattutto dabigatran si è associato a minori rischi di sanguinamento maggiore e outcome clinico netto (combinazione di ictus/embolia sistemica e sanguinamento maggiore) rispetto a rivaroxaban, ha riportato Deitelzweig. Sebbene lo studio, finanziato – come detto - dai produttori di apixaban, sia considerato il più grande confronto di NOAC fino a oggi, «gli studi controllati randomizzati sono necessari per confermarne i risultati» ha puntualizzato Deitelzweig.

Studio osservazionale condotto su database USA in assenza di confronti testa-a-testa
Non esistono infatti studi testa a testa che abbiano confrontato i NOAC, che hanno dimostrato di essere almeno altrettanto sicuri ed efficaci quanto il warfarin (anticoagulante orale antagonista della vitamina K, al contrario dei NOAC) nel prevenire ictus/embolia sistemica in pazienti con FANV. Diverse precedenti analisi osservazionali hanno esplorato le differenze tra i vari agenti farmacologici, ma hanno spesso fatto affidamento su singole fonti di dati, ha aggiunto Deitelzweig.

Nello studio ARISTOPHANES i ricercatori hanno raggruppato cinque fonti di dati relative alle richieste di rimborso in modo da coprire più della metà della popolazione USA, sfruttando il database Medicare e altri quattro di tipo commerciale al fine di esaminare le prestazioni nel mondo reale di tre NOAC: dabigatran, rivaroxaban e apixaban. L'agente approvato più di recente, edoxaban, non è stato incluso per il basso numero di pazienti che hanno ricevuto una prescrizione per questo NOAC.

Analizzati ictus/embolia sistemica, sanguinamento maggiore e outcome clinico netto
L'analisi ha incluso 194.532 pazienti adulti con AF che hanno presentato almeno una prescrizione in farmacia per rivaroxaban (53,2%), apixaban (32,6%) o dabigatran (14,2%) tra il gennaio 2013 e il settembre 2015 e non avevano avuto una richiesta di un anticoagulante orale nei precedenti 12 mesi. I pazienti trattati con apixaban erano in media più anziani e presentavano i punteggi CHA2DS2-VASc e HAS-BLED più alti rispetto a quelli trattati con gli altri NOAC.

Nonostante ciò, hanno avuto i più bassi tassi di ictus/embolia sistemica, sanguinamento maggiore e outcome clinico netto. Il team guidato da Deitelzweig ha eseguito l’abbinamento secondo punteggio di propensione, lasciando 27.096 coppie di pazienti per il confronto tra apixaban e dabigatran, 62.219 per il confronto tra apixaban e rivaroxaban e 27.538 per il confronto tra dabigatran e rivaroxaban.

Circa ictus/embolia sistemica, apixaban è apparso associato a un rischio inferiore rispetto a dabigatran (1,03% vs 1,42%, P = 0,0003) e rivaroxaban (1,21% vs 1,42%, P = 0,0038), mentre non si è rilevata alcuna differenza tra dabigatran e rivaroxaban (1,40% vs 1,23%; P = 0,0792).

Anche il sanguinamento maggiore ha favorito apixaban rispetto a dabigatran (2,68% vs 3,30%; P = 0,0001) o rivaroxaban (3,06% vs 5,33%; P <0,0001), con un rischio inferiore per dabigatran rispetto a rivaroxaban (3,28% vs 4,76%; P <0,0001). Lo stesso schema di relazioni si è visto per il risultato clinico netto.

Possibili fattori di confondimento
Deitelzweig ha sottolineato che l'analisi è stata soggetta alle consuete limitazioni degli studi osservazionali, compresa l'incapacità di stabilire la causalità, il bias di confondimento residuo e la mancanza di informazioni più dettagliate sui risultati di laboratorio e sui livelli dei biomarcatori.

Quest'ultimo problema, in particolare, preclude la possibilità di dare uno sguardo più profondo al modo in cui le dosi dei NOAC venivano scelte per i pazienti. I database di grandi dimensioni, inoltre non includono informazioni sul fatto che i pazienti assumano rivaroxaban con i pasti come raccomandato. Se i pazienti non lo fanno, l'assorbimento del farmaco può essere ridotto del 40%, potendo così influire confronti di sicurezza ed efficaci.

C’è un altro possibile fattore di confondimento: alcuni pazienti nell'analisi stavano ricevendo una dose di rivaroxaban tipicamente utilizzata per la profilassi della trombosi venosa profonda (TVP) piuttosto che la dose standard utilizzata per la prevenzione dell'ictus nell’AF. Ulteriori limiti inerenti a tutte le analisi 'real world' sono l'incapacità di tenere pienamente conto di come i medici selezionino i farmaci per alcuni pazienti e delle differenze di gravità delle condizioni.

Deitelzweig ha affermato che, per dirimere questi dubbi, sarebbero necessari studi testa-a-testa per rilevare le differenze tra i vari NOAC ma, per vari motivi, è improbabile che questo tipo di trial saranno mai eseguiti.

A.Z.

Deitelzweig S. Comparison of effectiveness, safety, and the net clinical outcome between difference direct oral anticoagulants in 162,707 nonvalvular atrial fibrillation patients treated in US clinical practice. Presented at: ACC 2018. March 11, 2018. Orlando, FL.