Cardiologia

Per l'incidenza degli STEMI è più rilevante l'uso pregresso di statine che i livelli delle LDL-C

Tra i pazienti ricoverati con sindrome coronarica acuta (ACS), l'uso di statine, ma non i livelli di colesterolo-LDL (LDL-C), risulta associato a una minore probabilità di presentarsi con un infarto miocardico con sovraslivellamento del tratto ST (STEMI). Inoltre, i pazienti in terapia statinica ad alta intensità (HIST) mostrano anch'essi una minore probabilità di essere colpiti da uno STEMI. È quanto emerge da una ricerca pubblicata online sull'International Journal of Cardiology.

Tra i pazienti ricoverati con sindrome coronarica acuta (ACS), l'uso di statine, ma non i livelli di colesterolo–LDL (LDL-C), risulta associato a una minore probabilità di presentarsi con un infarto miocardico con sovraslivellamento del tratto ST (STEMI). Inoltre, i pazienti in terapia statinica ad alta intensità (HIST) mostrano anch’essi una minore probabilità di essere colpiti da uno STEMI. È quanto emerge da una ricerca pubblicata online sull’International Journal of Cardiology.

Nonostante la forte enfasi riportata nelle linee guida sulla prescrizione di statine, una percentuale significativa di pazienti candidati al trattamento ancora non ricevono i farmaci ipolipemizzanti consigliati dalle raccomandazioni. «Molti pazienti che hanno raggiunto i valori target di LDL-C raccomandati sono ancora ricoverati con un’ACS quale risultato di una rottura di una placca aterosclerotica coronarica vulnerabile» osservano gli autori, guidati da Shmuel Gottlieb, del Dipartimento di Cardiologia, del Shaare Zedek Medical Center di Gerusalemme (Israele).

Oltre all’effetto ipolipemizzante, la stabilizzazione della placca
«Le statine possiedono effetti ipolipemizzanti e pleiotropici, meccanismi che contribuiscono alla stabilizzazione della placca aterosclerotica, riducendo l'incidenza di rottura di placche coronariche vulnerabili» ricordano gli esperti. L'incidenza della rottura della placca, valutata mediante ecografia intracoronarica (IVUS), è risultata inferiore nei pazienti che avevano ricevuto statine prima della comparsa di uno STEMI rispetto a quelli che non le avevano assunte».

«Quindi» proseguono Gottlieb e colleghi «è ipotizzabile che l'uso delle statine in prevenzione primaria o secondaria possa ridurre la prevalenza di STEMI tra i pazienti con ACS. Lo scopo di questo studio è stato appunto quello di valutare l'associazione tra i livelli di LDL-C e l'uso di statine prima dell’evento indice sul tipo di presentazione ACS (STEMI vs. NSTEMI/angina instabile) in una popolazione di pazienti del "mondo reale"».

Elaborati dati riferiti a quasi 7.000 pazienti su un periodo di 8 anni
I dati elaborati sono stati tratti dalla Survey Israeliana ACS (ACSIS), un sondaggio prospettico biennale sui pazienti con ACS ricoverati in tutti i reparti cardiologici e in tutte le unità cardio-coronariche (CCU) durante il periodo compreso tra il 2002 e il 2010.

Su un totale di 6.790 pazienti, 2.760 (41%) hanno riferito di assumere statine prima dell’evento indice ACS. La percentuale di STEMI è risultata significativamente più bassa tra i trattati con statine rispetto ai pazienti naive alle statine (36% vs. 57%; p <0,0001). Per ogni livello di LDL-C, la percentuale di STEMI è apparsa significativamente inferiore soltanto tra i pazienti trattati con statine (p <0,0001). Un livello di LDL-C <70 mg/dL è risultato associato a una percentuale inferiore di STEMI solo tra i soggetti trattati con statine trattati, ma non tra i pazienti naive a questi ipolipemizzanti (33% vs. 57%; p <0,0001).

L' analisi multivariata ha rivelato che l'uso di statine era indipendentemente associato a una minore probabilità di presentare uno STEMI (Odds Ratio rettificata [ORadj] = 0,73; p = 0,007), ma non colesterolo a un livello di LDL-C <70 mg/dL (ORadj = 1,13; p = 0,32). I pazienti in terapia con statine ad alta intensità (HIST) hanno dimostrato di avere meno probabilità di avere uno STEMI rispetto ai soggetti in terapia statinica a bassa intensità (LIST) o in quelli naive alle statine (rispettivamente: 27%, 38%, 56%; p per tenenza <0,0001) con un ORadj in caso di HIST = 0,28 (p = 0,01) e in caso di LIST = 0,48 (p = 0,026).

Ulteriore conferma della rilevanza degli effetti pleiotropici
«Il nostro studio rappresenta l'uso nella pratica “real world” delle statine tra i pazienti che sono stati ospedalizzati con un’ACS in Israele tra il 2002 e il 2010» ribadiscono gli autori «e i nostri risultati sono in linea con quelli di studi precedenti che dimostrano come la terapia con statine prima dell’evento indice ACS abbia un impatto sul tipo di ACS al momento della presentazione in ospedale».

I precedenti studi però, sottolineano Gottlieb e colleghi, «non hanno valutato i risultati in base ai diversi livelli di LDL-C misurati durante l'evento indice ACS. In questo studio abbiamo notato che, con un calo dei livelli di LDL-C, la percentuale di pazienti con STEMI è diminuito solo tra i pazienti trattati con statine, ma non tra i pazienti naive alle statine, tra i quali la percentuale di pazienti con STEMI è risultata simile in tutti i livelli di LDL-C. Quindi, è stato l'uso di statine e non i livelli di LDL-C a influenzare lo sviluppo di uno STEMI».

Vari studi in passato hanno dimostrato che la terapia con statine è in grado di modulare i primi processi fisiopatologici nei pazienti con ACS attraverso numerosi meccanismi che coinvolgono capacità che vanno al di là più di quelle ipolipemizzanti, ovvero gli "effetti pleiotropici". «Questi» elencano gli studiosi «comprendono l'inibizione dell'infiammazione, effetti antitrombotici e antipiastrinici, la modulazione della funzione endoteliale tramite il rilascio di ossido di azoto e la stabilizzazione della placca aterosclerotica. Ognuna di queste funzioni può attenuare le conseguenze di una rottura acuta della placca e lo sviluppo di una trombo completamente occlusivo ricco di piastrine».

Conclusione: senza terapia statinica placche più vulnerabili, anche con bassi livelli di LDL-C
Dunque, «è concepibile che i pazienti con bassi livelli di LDL-C che non assumono statine non beneficino dell'effetto di stabilizzazione della placca operato da questi farmaci e quindi siano più vulnerabili allo sviluppo di una rottura di una placca aterosclerotica coronarica e a uno STEMI» sostengono gli autori. Ciò, continuano, «può spiegare la tendenza mondiale di riduzione dei tassi di STEMI. Questi risultati sono rilevanti in termini di prevenzione primaria e secondaria. La ricerca futura - utilizzando terapie di combinazione basate su statine con ezetimibe e/o inibitori PCSK9 - potrà rivelare se tali combinazioni possono portare a un'ulteriore riduzione del tasso degli STEMI».


Gottlieb s, Kolker S, Shlomo N, et al. Association between statin treatment and LDL-cholesterol levels on the rate of ST-elevation myocardial infarction among patients with acute coronary syndromes: ACS Israeli survey (ACSIS) 2002–2010. Int J Cardiol, 2016 Feb 17. [Epub ahead of print]
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