Un ampio studio di popolazione anglo-australiano, appena pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology (JACC), suggerisce che il blocco del sistema renina-angiotensina nei pazienti con rigurgito aortico di gravità medio-alta può ridurre lo scompenso, nonchè la mortalità cardiovascolare  dovuta a qualunque altra causa.

Su oltre 2.200 pazienti studiati retrospettivamente, in quelli che avevano preso un ACE-inibitore o un bloccante dei recettori dell'angiotensina (Arb) si è osservata una riduzione del 44% della probabilità di morte per qualsiasi causa nei 4,4 anni di follow-up, così come una riduzione del 32% del rischio di ricoveri dovuti allo scompenso cardiaco, di decesso dovuto allo scompenso o di sostituzione della valvola aortica (P <0,01).

“L'idea di intervenire con una terapia medica quando la frazione di eiezione ventricolare sinistra non si è ancora e i pazienti sono ancora asintomatici, al fine di prevenire lo scompenso e la necessità di sostituire la valvola aortica, appare attraente” scrive Linda Gillam, del Medical Center di Morristown (New Jork), nell’editoriale che accompagna lo studio. “Per rispondere definitivamente alla domanda se i farmaci possono influenzare la storia naturale del rigurgito aortico grave” aggiunge l’editorialista “occorre però un trial clinico randomizzato”. Necessità che, peraltro, esprimono anche gli autori dello studio, nelle conclusioni. Inoltre, sottolinea la Gillam, “i risultati degli studi retrospettivi non sono sufficienti per giustificare un cambiamento delle attuali linee guida di trattamento del rigurgito aortico”.

L'American Heart Association e l’American College of Cardiology consigliano al momento di riservare i vasodilatatori ai pazienti sintomatici o affetti da disfunzione ventricolare sinistra e non candidabili a una sostituzione della valvola aortica, da assumere in ogni caso per un breve periodo in attesa di sottoporsi a tale procedura. Invece, l’assunzione da parte dei pazienti asintomatici con una funzione sistolica ventricolare sinistra normale, ma una dilatazione del ventricolo sinistro ha una indicazione di classe IIB.

Lo studio appena uscito su JACC ha preso in esame tutti i 2.266 pazienti con un rigurgito aortico di gravità almeno moderata diagnosticati tra il 1993 e il 2008 inseriti in un database ecocardiografico mantenuto in un ospedale di Tayside, in Scozia. Durante un follow-up medio di 4,4 anni, sono stati prescritti un ACE-inibitore o un ARB almeno due volte al 31% dei pazienti.

Dopo aggiustamento per altri fattori, è risultato che i pazienti con insufficienza aortica trattati un ACE inibitore o un ARB avevano una probabilità inferiore di morire di una causa qualunque rispetto a quelli che non trattati con questi antipertensivi (15% vs 33; P <0,01). Il beneficio si è osservato sia per i casi gravi sia per quelli di gravità moderata, ma soprattutto per i primi, nei quali l’hazard ratio è stato di 0,4 (P <0,01).ù
L’uso di ACE-inibitori o ARB si è inoltre associato a una probabilità di morte cardiovascolare o di ospedalizzazione inferiore del 23% rispetto al non uso (39% contro 52%, hazard ratio aggiustato 0,77; P <0,01).

Tra i due gruppi c’erano differenze di comorbidità, ma queste, semmai, erano indice di un rischio più elevato nel gruppo trattato con gli ACE-inibitori e gli ARB.
“È probabile che la presenza di diabete, ipertensione e precedenti eventi cardiovascolari possa aver portato alla prescrizione di questi farmaci" scrivono Chim C. Lang, dell'Università di Dundee, in Scozia, e i suoi collaboratori. I valori pressori al basale erano invece simili nei due gruppi.
Nella discussione, gli autori segnalano che lo studio non ha permesso di discriminare tra l'effetto del singolo ACE-inibitore o ARB e quello di altri farmaci, perché spesso i pazienti assumevano una politerapia farmacologica.

Per spiegare l’effetto osservato, il gruppo di Lang ha ipotizzato la presenza di possibili meccanismi diretti o indiretti sullo stress il rimodellamento della parete ventricolare sinistra o semplicemente un effetto cardioprotettivo generale.

Per insufficienza aortica o rigurgito aortico in campo medico, si intende il manifestarsi del reflusso di sangue dall'aorta nel ventricolo sinistro in diastole, dovuto ad un'anomalia che determina un'imperfetta chiusura della valvola aortica. Tale anomalia comporta per l'organismo una diminuzione del flusso sanguigno in uscita e quindi il cuore si sottopone ad uno sforzo maggiore, l'organo cerca in qualche modo di compensare l'insufficienza, pompando con maggiore intensità.

D.H.J. Elder, et al. The impact of renin-angiotensin-aldosterone system blockade on heart failure outcomes and mortality in patients identified to have aortic regurgitation a large population cohort study. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 2084–91
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