Post-PCI, esiti migliori con DAPT più breve seguita da monoterapia con inibitore P2Y12 e stop all'ASA

Due nuovi studi asiatici hanno dimostrato che una breve durata della duplice terapia antiaggregante (DAPT) seguita da un trattamento più lungo con sola monoterapia con inibitore P2Y12 può essere un regime sicuro ed efficace per i pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) con stent a rilascio di farmaco di seconda generazione. Si tratta dei trial giapponese STOPDAPT-2 e di quello coreano SMART-CHOICE, pubblicati di recente su uno stesso numero di JAMA.

Due nuovi studi asiatici hanno dimostrato che una breve durata della duplice terapia antiaggregante (DAPT) seguita da un trattamento più lungo con sola monoterapia con inibitore P2Y12 può essere un regime sicuro ed efficace per i pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) con stent a rilascio di farmaco di seconda generazione. Si tratta dei trial giapponese STOPDAPT-2 e di quello coreano SMART-CHOICE, pubblicati di recente su uno stesso numero di JAMA.

Gli stessi studi erano stati presentati per la prima volta al meeting annuale dell'American College of Cardiology (ACC) tenutosi a New Orleans all'inizio di quest'anno. In entrambi, l’abbreviare la durata della DAPT e il continuare con la sola monoterapia P2Y12 aveva ridotto le complicanze emorragiche senza aumentare il rischio di morte o di eventi ischemici.

I due trial forniscono quindi ulteriori prove che la DAPT a lungo termine dopo PCI con stent attuali potrebbe non essere necessaria e che l'eliminazione dell'aspirina (acido acetilsalicilico, ASA) potrebbe essere un approccio migliore rispetto alla sospensione dell'agente antipiastrinico P2Y12.

In un editoriale di commento, Khaled M. Ziada e David J. Moliterno dell’Università del Kentucky, a Lexington, affermano che le conclusioni di entrambe gli articoli sono «notizie gradite e importanti».
Peraltro, aggiungono che se «è possibile abbreviare la durata della DAPT in casi selezionati, le prove non sono sufficienti per tagliare completamente il cavo con la DAPT tradizionale o la monoterapia con ASA - non per tutti i pazienti e non ancora».

Lo studio giapponese STOPDAPT-2
Lo studio STOPDAPT-2 ha coinvolto 3.045 pazienti sottoposti a PCI in 90 ospedali in Giappone. I soggetti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere 1 mese di DAPT seguita da clopidogrel in monoterapia oppure 12 mesi di DAPT con ASA e clopidogrel. I risultati hanno mostrato che la DAPT per un mese era non inferiore e superiore alla DAPT per 12 mesi in termini di endpoint primario: un composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico (IM), ictus ischemico o emorragico, trombosi definita dello stent o sanguinamento maggiore o minore a 12 mesi.

Questo endpoint si è verificato nel 2,36% dei pazienti che hanno ricevuto la DAPT per 1 mese e nel 3,70% di quelli che hanno ricevuto la DAPT per 12 mesi (p per superiorità = 0,04). Il principale endpoint cardiovascolare secondario - un composito di morte cardiovascolare, IM, ictus ischemico o emorragico, o trombosi definita dello stent - si è verificato nell'1,96% del gruppo DAPT per 1 mese e nel 2,51% del gruppo DAPT per 12 mesi, soddisfacendo i criteri di non inferiorità ma non di superiorità.

L'endpoint principale secondario di sanguinamento - maggiore o minore - si è verificato nello 0,41% di coloro che hanno ricevuto la DAPT per 1 mese e nell’1,54% di quelli che hanno ricevuto la DAPT per 12 mesi, mostrando i primi una chiara superiorità (p = 0,004).

Il trial coreano SMART-CHOICE
Nello studio coreano SMART-CHOICE, 2.993 pazienti sottoposti a PCI con stent a rilascio di farmaco sono stati assegnati in modo randomizzato a ricevere l'ASA più un inibitore P2Y12 per 3 mesi e successivamente l'inibitore P2Y12 da solo o la DAPT per 12 mesi.

L'endpoint primario era rappresentato da eventi avversi maggiori cardiaci e cerebrovascolari, un composito di morte per tutte le cause, IM o ictus a 12 mesi. Ciò si è verificato nel 2,9% del gruppo in monoterapia con inibitore P2Y12 e nel 2,5% del gruppo DAPT, soddisfacendo i criteri di non inferiorità (p = 0,007).

Il tasso di sanguinamento (Bleeding Academic Research Consortium [BARC] da 2 a 5) era significativamente più basso nel gruppo in monoterapia con inibitore P2Y12 rispetto al gruppo DAPT (2,0% vs 3,4%, hazard ratio: 0,58, p = 0,02).

Limiti rilevati dagli editorialisti
Nel loro editoriale, Ziada e Moliterno sottolineano alcuni limiti degli studi. Questi includono il fatto che, in entrambi gli studi, i tassi di eventi ischemici erano relativamente bassi e che il 60% dei pazienti aveva una malattia coronarica stabile, ponendo dubbi sulla estrapolabilità dei risultati a pazienti ad alto rischio. «Esistono prove ragionevoli che una DAPT più breve sia più sicura nei pazienti stabili, ma questa potrebbe non essere così sicura in pazienti con sindrome coronarica acuta, con anatomia coronarica complessa o con scarsa risposta a clopidogrel» scrivono.

Gli editorialisti fanno anche notare che entrambi gli studi sono stati condotti in popolazioni dell'Asia orientale, le quali hanno caratteristiche fenotipiche e genotipiche distintive che influenzano il rischio di esiti avversi e la risposta ai farmaci. Per esempio, per i pazienti inclusi in questi studi, gli indici di massa corporea erano più bassi rispetto ai pazienti statunitensi. Inoltre, gli alleli di perdita di funzione di clopidogrel sono più diffusi nelle popolazioni dell'Asia orientale.

Inoltre, in un'alta percentuale di procedure con stent a rilascio di farmaco eseguite in Giappone e Corea, per ottimizzare i risultati è utilizzato l'imaging intravascolare mentre questa tecnica in Europa e Nord America è impiegata in una minoranza di casi. «Tali osservazioni impongono cautela prima di estendere le conclusioni di questi studi a pazienti di altre etnie o in regioni in cui le pratiche interventistiche sono diverse» scrivono Ziada e Moliterno.

Questi ultimi, infine, segnalano che ulteriori informazioni verranno dallo studio TWILIGHT attualmente in corso in 9.000 pazienti ad alto rischio assegnati in modo randomizzato a ricevere 1 mese di DAPT che include ticagrelor seguita da ticagrelor in monoterapia oppure 12 mesi di DAPT.

A.Z.

Watanabe H, Domei T, Morimoto T, et al. Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA, 2019;321(24):2414-2427. doi: 10.1001/jama.2019.8145.
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Hahn JY, Song YB, Oh JH, et al. Effect of P2Y12 Inhibitor Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular Events in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: The SMART-CHOICE Randomized Clinical Trial. JAMA, 2019;321(24):2428-2437. doi: 10.1001/jama.2019.8146.
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Ziada KM, Moliterno DJ. Dual Antiplatelet Therapy: Is It Time to Cut the Cord With Aspirin? JAMA, 2019;321(24):2409-2411. doi: 10.1001/jama.2019.7025.
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